La découverte d’un kyste de l’ovaire en post-ménopause est une situation fréquente. Elle concerne 15% des femmes de cet âge. Elle est souvent la conséquence d’une échographie dite de dépistage systématique dont personne ne peut actuellement. Elle est malheureusement souvent à l’origine de prescriptions illégitimes en termes d’imagerie et d’intervention. Les coelioscopies abusives dans ce contexte sont en effet trop fréquentes.

Il est clair que la situation est bien différente concernant les deux catégories échographiques différentes que représente le kyste uniloculaire anéchogène et le kyste complexe. Le risque de méconnaitre une malignité débutante est bien différent dans un contexte et dans l’autre.

La littérature internationale assez abondante à ce propos incite démontre combien l’expectative, voire l’abstention définitive de toute surveillance est légitime en ce qui concerne ces images de rencontre découvertes sur des échographies chez des patientes le plus souvent asymptomatiques.

Il est évident que cette attitude globalement abstentionniste doit être relativisée dans d’autres circonstances où l’interventionnisme est plus légitime. - Aspects échographiques ambigus. - Terrains de risque carcinologique ovarien. - Symptomatologie pelvienne ou abdominale d’accompagnement.

Le problème reste entier de l’apport au diagnostic que représente le dosage des marqueurs tumoraux et en particulier du CA125. Les publications ne sont pas consensuelles à ce propos.

L’impression générale que dégage toutefois l’analyse de la littérature est que la situation fréquente que représente la découverte d’une image kystique ovarienne banale en post ménopause ne justifie pas un interventionnisme excessif.

La découverte d’un kyste de l’ovaire en post-ménopause est une situation fréquente. Elle concerne 15% des femmes de cet âge. Elle est souvent la conséquence d’une échographie dite de dépistage systématique dont personne ne peut actuellement. Elle est malheureusement souvent à l’origine de prescriptions illégitimes en termes d’imagerie et d’intervention. Les coelioscopies abusives dans ce contexte sont en effet trop fréquentes.

Il est clair que la situation est bien différente concernant les deux catégories échographiques différentes que représente le kyste uniloculaire anéchogène et le kyste complexe. Le risque de méconnaitre une malignité débutante est bien différent dans un contexte et dans l’autre.

La littérature internationale assez abondante à ce propos incite démontre combien l’expectative, voire l’abstention définitive de toute surveillance est légitime en ce qui concerne ces images de rencontre découvertes sur des échographies chez des patientes le plus souvent asymptomatiques.

Il est évident que cette attitude globalement abstentionniste doit être relativisée dans d’autres circonstances où l’interventionnisme est plus légitime. - Aspects échographiques ambigus. - Terrains de risque carcinologique ovarien. - Symptomatologie pelvienne ou abdominale d’accompagnement.

Le problème reste entier de l’apport au diagnostic que représente le dosage des marqueurs tumoraux et en particulier du CA125. Les publications ne sont pas consensuelles à ce propos.

L’impression générale que dégage toutefois l’analyse de la littérature est que la situation fréquente que représente la découverte d’une image kystique ovarienne banale en post ménopause ne justifie pas un interventionnisme excessif.

La découverte d’un kyste de l’ovaire en post-ménopause est une situation fréquente. Elle concerne 15% des femmes de cet âge. Elle est souvent la conséquence d’une échographie dite de dépistage systématique dont personne ne peut actuellement. Elle est malheureusement souvent à l’origine de prescriptions illégitimes en termes d’imagerie et d’intervention. Les coelioscopies abusives dans ce contexte sont en effet trop fréquentes.

Il est clair que la situation est bien différente concernant les deux catégories échographiques différentes que représente le kyste uniloculaire anéchogène et le kyste complexe. Le risque de méconnaitre une malignité débutante est bien différent dans un contexte et dans l’autre.

La littérature internationale assez abondante à ce propos incite démontre combien l’expectative, voire l’abstention définitive de toute surveillance est légitime en ce qui concerne ces images de rencontre découvertes sur des échographies chez des patientes le plus souvent asymptomatiques.

Il est évident que cette attitude globalement abstentionniste doit être relativisée dans d’autres circonstances où l’interventionnisme est plus légitime. - Aspects échographiques ambigus. - Terrains de risque carcinologique ovarien. - Symptomatologie pelvienne ou abdominale d’accompagnement.

Le problème reste entier de l’apport au diagnostic que représente le dosage des marqueurs tumoraux et en particulier du CA125. Les publications ne sont pas consensuelles à ce propos.

L’impression générale que dégage toutefois l’analyse de la littérature est que la situation fréquente que représente la découverte d’une image kystique ovarienne banale en post ménopause ne justifie pas un interventionnisme excessif.

La découverte d’un kyste de l’ovaire en post-ménopause est une situation fréquente. Elle concerne 15% des femmes de cet âge. Elle est souvent la conséquence d’une échographie dite de dépistage systématique dont personne ne peut actuellement. Elle est malheureusement souvent à l’origine de prescriptions illégitimes en termes d’imagerie et d’intervention. Les coelioscopies abusives dans ce contexte sont en effet trop fréquentes.

Il est clair que la situation est bien différente concernant les deux catégories échographiques différentes que représente le kyste uniloculaire anéchogène et le kyste complexe. Le risque de méconnaitre une malignité débutante est bien différent dans un contexte et dans l’autre.

La littérature internationale assez abondante à ce propos incite démontre combien l’expectative, voire l’abstention définitive de toute surveillance est légitime en ce qui concerne ces images de rencontre découvertes sur des échographies chez des patientes le plus souvent asymptomatiques.

Il est évident que cette attitude globalement abstentionniste doit être relativisée dans d’autres circonstances où l’interventionnisme est plus légitime. - Aspects échographiques ambigus. - Terrains de risque carcinologique ovarien. - Symptomatologie pelvienne ou abdominale d’accompagnement.

Le problème reste entier de l’apport au diagnostic que représente le dosage des marqueurs tumoraux et en particulier du CA125. Les publications ne sont pas consensuelles à ce propos.

L’impression générale que dégage toutefois l’analyse de la littérature est que la situation fréquente que représente la découverte d’une image kystique ovarienne banale en post ménopause ne justifie pas un interventionnisme excessif.

La découverte d’un kyste de l’ovaire en post-ménopause est une situation fréquente. Elle concerne 15% des femmes de cet âge. Elle est souvent la conséquence d’une échographie dite de dépistage systématique dont personne ne peut actuellement. Elle est malheureusement souvent à l’origine de prescriptions illégitimes en termes d’imagerie et d’intervention. Les coelioscopies abusives dans ce contexte sont en effet trop fréquentes.

Il est clair que la situation est bien différente concernant les deux catégories échographiques différentes que représente le kyste uniloculaire anéchogène et le kyste complexe. Le risque de méconnaitre une malignité débutante est bien différent dans un contexte et dans l’autre.

La littérature internationale assez abondante à ce propos incite démontre combien l’expectative, voire l’abstention définitive de toute surveillance est légitime en ce qui concerne ces images de rencontre découvertes sur des échographies chez des patientes le plus souvent asymptomatiques.

Il est évident que cette attitude globalement abstentionniste doit être relativisée dans d’autres circonstances où l’interventionnisme est plus légitime. - Aspects échographiques ambigus. - Terrains de risque carcinologique ovarien. - Symptomatologie pelvienne ou abdominale d’accompagnement.

Le problème reste entier de l’apport au diagnostic que représente le dosage des marqueurs tumoraux et en particulier du CA125. Les publications ne sont pas consensuelles à ce propos.

L’impression générale que dégage toutefois l’analyse de la littérature est que la situation fréquente que représente la découverte d’une image kystique ovarienne banale en post ménopause ne justifie pas un interventionnisme excessif.

Cette intervention reprendra les grandes lignes de mon article paru dans GENESIS n°138 de Mars 2009 "La contraception en France: un marché en pleine expansion", en l'actualisant et en le complétant tenant compte des progrès substantiels récemment accomplis dans ce domaine en perpétuel mouvement.

Les formes héréditaires des cancers du sein correspondent à des affections rares ne rendant compte que de l’ordre de 5% des cas. Leur identification est cependant essentielle compte tenu des risques tumoraux élevés des femmes atteintes qui justifient la mise en oeuvre de stratégies de dépistage et de prise ne charge spécifiques d’efficacité démontrée.
Les mutations constitutionnelles des gènes BRCA1 et BRCA2 rendent compte de la majorité des formes héréditaires et sont associées à un risque élevé de cancer du sein (risques cumulés au cours de l’existence évalués à 70% et 50% respectivement) et de l’ovaire (risques cumulés évalués à 40% et 20% respectivement). Les carcinoses péritonéales primitives et les carcinomes tubaires font également partie du spectre de l’affection, de même que les adénocarcinomes pancréatiques et prostatiques et les mélanomes malins cutanés, au moins pour les mutations du gène BRCA2.
Les principaux éléments cliniques évocateurs d’une telle prédisposition sont les suivants : agrégation familiale de cancers du sein ; âge(s) au(x) diagnostic(s) précoces ; association à un (des) cas de cancer(s) de l’ovaire ; cas masculin(s). Ils doivent être systématiquement recherchés. Les indications d’étude génétique moléculaire peuvent être résumées schématiquement comme suit : i) = 3 cas de cancers du sein diagnostiqués chez des femmes apparentées au 1er degré ou au 2nd degré lorsque l’intermédiaire est un homme et quelque soient les âges aux diagnostics ;ii) 2 cas de cancers du sein diagnostiqués chez des femmes apparentées au 1er degré ou au 2nd degré lorsque l’intermédiaire est un homme si l’un des cas a été diagnostiqué à un âge < 40 ans ou en cas de diagnostics à des âges < 50 ans et < à 70 ans ; iii) 1 cas de cancer du sein en cas d’âge au diagnostic à un âge < 36 ans et/ou de type medullaire et/ou d’association à un cas de cancer de l’ovaire et/ou de sexe masculin. Ces indications ont été récemment élargies à tout cas de carcinome ovarien diagnostiqué à un âge < 70 ans. Lorsque l’indication d’une étude moléculaire est finalement retenue, un prélèvement sanguin est réalisé après obtention du consentement de la patiente, à l’occasion d’une consultation dédiée. La mise en place d’une assistance psychologique doit être systématiquement proposée. Les résultats ne sont généralement obtenus qu’après plusieurs mois. L’identification d’une mutation sur un premier prélèvement impose la réalisation d’une étude confirmatoire à partir d’un prélèvement indépendant (second prélèvement sanguin ou prélèvement salivaire par exemple)
L’augmentation importante du risque mammaire justifie la mise en place d’une surveillance mammaire clinique et radiologique « optimisée » intégrant l’IRM chez les femmes porteuses d’une mutation. La mastectomie prophylactique est une alternative possible chez les femmes demandeuses (en particulier en cas de difficultés du suivi clinico-radiologique et/ou en cas d’antécédent de mastectomie radicale pour cancer). L’indication d’annexectomie bilatérale prophylactique est consensuelle. Cette chirurgie est généralement proposée à l’âge de 40 ans en cas de mutation du gène BRCA1, de 50 ans en cas de mutation du gène BRCA2. Il n’existe à l’heure actuelle pas de possibilité de chimio-prévention mais des travaux de recherche clinique sont actuellement en cours dans ce domaine. Les inhibiteurs d’aromatase et les inhibiteurs de PARP sont de bons candidats pour une telle stratégie.
L’identification d’une mutation d’un gène BRCA chez une femme atteinte permet d’envisager dans un second la réalisation d’un test moléculaire ciblé chez ses apparentés afin de savoir s’ils ont ou non hérité de cette mutation. La transmission se faisant sur le mode autosomique dominant, le risque est de 50% pour chacun des enfants quelque soit son sexe ainsi que pour les membres de la fratrie. Il est important de définir l’origine parentale de la mutation identifiée afin de proposer également un test aux apparentés à risque dans la branche parentale correspondante.
La négativité de l’étude moléculaire ne remet pas nécessairement en cause l’existence d’une prédisposition génétique majeure et les recommandations pour la prise en charge sont alors basées sur l’évaluation des risques tumoraux à partir des données de l’histoire personnelle et familiale.
Le syndrome de Peutz-Jeghers, la maladie de Cowden, le syndrome de Li-Fraumeni et les formes héréditaires de cancers de l’estomac et du sein sont d’autres formes héréditaires de cancers du sein. Elles doivent être systématiquement évoquées en cas d’agrégation familiale de cancers du sein en l’absence de mutation identifiable d’un gène BRCA et/ou en cas de présentation clinique évocatrice.

Les formes héréditaires des cancers du sein correspondent à des affections rares ne rendant compte que de l’ordre de 5% des cas. Leur identification est cependant essentielle compte tenu des risques tumoraux élevés des femmes atteintes qui justifient la mise en oeuvre de stratégies de dépistage et de prise ne charge spécifiques d’efficacité démontrée.
Les mutations constitutionnelles des gènes BRCA1 et BRCA2 rendent compte de la majorité des formes héréditaires et sont associées à un risque élevé de cancer du sein (risques cumulés au cours de l’existence évalués à 70% et 50% respectivement) et de l’ovaire (risques cumulés évalués à 40% et 20% respectivement). Les carcinoses péritonéales primitives et les carcinomes tubaires font également partie du spectre de l’affection, de même que les adénocarcinomes pancréatiques et prostatiques et les mélanomes malins cutanés, au moins pour les mutations du gène BRCA2.
Les principaux éléments cliniques évocateurs d’une telle prédisposition sont les suivants : agrégation familiale de cancers du sein ; âge(s) au(x) diagnostic(s) précoces ; association à un (des) cas de cancer(s) de l’ovaire ; cas masculin(s). Ils doivent être systématiquement recherchés. Les indications d’étude génétique moléculaire peuvent être résumées schématiquement comme suit : i) = 3 cas de cancers du sein diagnostiqués chez des femmes apparentées au 1er degré ou au 2nd degré lorsque l’intermédiaire est un homme et quelque soient les âges aux diagnostics ;ii) 2 cas de cancers du sein diagnostiqués chez des femmes apparentées au 1er degré ou au 2nd degré lorsque l’intermédiaire est un homme si l’un des cas a été diagnostiqué à un âge < 40 ans ou en cas de diagnostics à des âges < 50 ans et < à 70 ans ; iii) 1 cas de cancer du sein en cas d’âge au diagnostic à un âge < 36 ans et/ou de type medullaire et/ou d’association à un cas de cancer de l’ovaire et/ou de sexe masculin. Ces indications ont été récemment élargies à tout cas de carcinome ovarien diagnostiqué à un âge < 70 ans. Lorsque l’indication d’une étude moléculaire est finalement retenue, un prélèvement sanguin est réalisé après obtention du consentement de la patiente, à l’occasion d’une consultation dédiée. La mise en place d’une assistance psychologique doit être systématiquement proposée. Les résultats ne sont généralement obtenus qu’après plusieurs mois. L’identification d’une mutation sur un premier prélèvement impose la réalisation d’une étude confirmatoire à partir d’un prélèvement indépendant (second prélèvement sanguin ou prélèvement salivaire par exemple)
L’augmentation importante du risque mammaire justifie la mise en place d’une surveillance mammaire clinique et radiologique « optimisée » intégrant l’IRM chez les femmes porteuses d’une mutation. La mastectomie prophylactique est une alternative possible chez les femmes demandeuses (en particulier en cas de difficultés du suivi clinico-radiologique et/ou en cas d’antécédent de mastectomie radicale pour cancer). L’indication d’annexectomie bilatérale prophylactique est consensuelle. Cette chirurgie est généralement proposée à l’âge de 40 ans en cas de mutation du gène BRCA1, de 50 ans en cas de mutation du gène BRCA2. Il n’existe à l’heure actuelle pas de possibilité de chimio-prévention mais des travaux de recherche clinique sont actuellement en cours dans ce domaine. Les inhibiteurs d’aromatase et les inhibiteurs de PARP sont de bons candidats pour une telle stratégie.
L’identification d’une mutation d’un gène BRCA chez une femme atteinte permet d’envisager dans un second la réalisation d’un test moléculaire ciblé chez ses apparentés afin de savoir s’ils ont ou non hérité de cette mutation. La transmission se faisant sur le mode autosomique dominant, le risque est de 50% pour chacun des enfants quelque soit son sexe ainsi que pour les membres de la fratrie. Il est important de définir l’origine parentale de la mutation identifiée afin de proposer également un test aux apparentés à risque dans la branche parentale correspondante.
La négativité de l’étude moléculaire ne remet pas nécessairement en cause l’existence d’une prédisposition génétique majeure et les recommandations pour la prise en charge sont alors basées sur l’évaluation des risques tumoraux à partir des données de l’histoire personnelle et familiale.
Le syndrome de Peutz-Jeghers, la maladie de Cowden, le syndrome de Li-Fraumeni et les formes héréditaires de cancers de l’estomac et du sein sont d’autres formes héréditaires de cancers du sein. Elles doivent être systématiquement évoquées en cas d’agrégation familiale de cancers du sein en l’absence de mutation identifiable d’un gène BRCA et/ou en cas de présentation clinique évocatrice.

Les formes héréditaires des cancers du sein correspondent à des affections rares ne rendant compte que de l’ordre de 5% des cas. Leur identification est cependant essentielle compte tenu des risques tumoraux élevés des femmes atteintes qui justifient la mise en oeuvre de stratégies de dépistage et de prise ne charge spécifiques d’efficacité démontrée.
Les mutations constitutionnelles des gènes BRCA1 et BRCA2 rendent compte de la majorité des formes héréditaires et sont associées à un risque élevé de cancer du sein (risques cumulés au cours de l’existence évalués à 70% et 50% respectivement) et de l’ovaire (risques cumulés évalués à 40% et 20% respectivement). Les carcinoses péritonéales primitives et les carcinomes tubaires font également partie du spectre de l’affection, de même que les adénocarcinomes pancréatiques et prostatiques et les mélanomes malins cutanés, au moins pour les mutations du gène BRCA2.
Les principaux éléments cliniques évocateurs d’une telle prédisposition sont les suivants : agrégation familiale de cancers du sein ; âge(s) au(x) diagnostic(s) précoces ; association à un (des) cas de cancer(s) de l’ovaire ; cas masculin(s). Ils doivent être systématiquement recherchés. Les indications d’étude génétique moléculaire peuvent être résumées schématiquement comme suit : i) = 3 cas de cancers du sein diagnostiqués chez des femmes apparentées au 1er degré ou au 2nd degré lorsque l’intermédiaire est un homme et quelque soient les âges aux diagnostics ;ii) 2 cas de cancers du sein diagnostiqués chez des femmes apparentées au 1er degré ou au 2nd degré lorsque l’intermédiaire est un homme si l’un des cas a été diagnostiqué à un âge < 40 ans ou en cas de diagnostics à des âges < 50 ans et < à 70 ans ; iii) 1 cas de cancer du sein en cas d’âge au diagnostic à un âge < 36 ans et/ou de type medullaire et/ou d’association à un cas de cancer de l’ovaire et/ou de sexe masculin. Ces indications ont été récemment élargies à tout cas de carcinome ovarien diagnostiqué à un âge < 70 ans. Lorsque l’indication d’une étude moléculaire est finalement retenue, un prélèvement sanguin est réalisé après obtention du consentement de la patiente, à l’occasion d’une consultation dédiée. La mise en place d’une assistance psychologique doit être systématiquement proposée. Les résultats ne sont généralement obtenus qu’après plusieurs mois. L’identification d’une mutation sur un premier prélèvement impose la réalisation d’une étude confirmatoire à partir d’un prélèvement indépendant (second prélèvement sanguin ou prélèvement salivaire par exemple)
L’augmentation importante du risque mammaire justifie la mise en place d’une surveillance mammaire clinique et radiologique « optimisée » intégrant l’IRM chez les femmes porteuses d’une mutation. La mastectomie prophylactique est une alternative possible chez les femmes demandeuses (en particulier en cas de difficultés du suivi clinico-radiologique et/ou en cas d’antécédent de mastectomie radicale pour cancer). L’indication d’annexectomie bilatérale prophylactique est consensuelle. Cette chirurgie est généralement proposée à l’âge de 40 ans en cas de mutation du gène BRCA1, de 50 ans en cas de mutation du gène BRCA2. Il n’existe à l’heure actuelle pas de possibilité de chimio-prévention mais des travaux de recherche clinique sont actuellement en cours dans ce domaine. Les inhibiteurs d’aromatase et les inhibiteurs de PARP sont de bons candidats pour une telle stratégie.
L’identification d’une mutation d’un gène BRCA chez une femme atteinte permet d’envisager dans un second la réalisation d’un test moléculaire ciblé chez ses apparentés afin de savoir s’ils ont ou non hérité de cette mutation. La transmission se faisant sur le mode autosomique dominant, le risque est de 50% pour chacun des enfants quelque soit son sexe ainsi que pour les membres de la fratrie. Il est important de définir l’origine parentale de la mutation identifiée afin de proposer également un test aux apparentés à risque dans la branche parentale correspondante.
La négativité de l’étude moléculaire ne remet pas nécessairement en cause l’existence d’une prédisposition génétique majeure et les recommandations pour la prise en charge sont alors basées sur l’évaluation des risques tumoraux à partir des données de l’histoire personnelle et familiale.
Le syndrome de Peutz-Jeghers, la maladie de Cowden, le syndrome de Li-Fraumeni et les formes héréditaires de cancers de l’estomac et du sein sont d’autres formes héréditaires de cancers du sein. Elles doivent être systématiquement évoquées en cas d’agrégation familiale de cancers du sein en l’absence de mutation identifiable d’un gène BRCA et/ou en cas de présentation clinique évocatrice.

Les traitements disponibles sont ceux dont les essais thérapeutiques ont apporté des données d’efficacité anti-fracturaire. Après la première fracture vertébrale, la preuve de prévention de nouvelles fractures vertébrales est apportée par les antirésorbeurs (Bisphosphonates, Raloxifène mais pas par le THS) par un traitement anabolique (Tériparatide) et par un traitement à action mixte (le Ranelate de Strontium). Pour la prévention des fractures de hanche, on observe une prévention par certains bisphosphonates ( Alendronate, Risedronate, Zoledronate )et le Ranelate de Strontium et pour la réduction des fractures non vertébrales, on l’observe avec ces mêmes produits ainsi qu’ avec le Tériparatide et ceci dans des populations ostéoporotiques le plus souvent fracturées au niveau vertébral. Le THS est efficace en prévention primaire quel que soit l’âge des patientes.

Pour le choix de la molécule, on ne peut pas comparer les produits entre eux du fait d’une grande hétérogénéité des groupes étudiés avec en particulier une incidence des fractures dans le groupe placebo très différente d’un essai à l’autre. On prendra en compte, pour décider du traitement, d’une part les antécédents de la patiente afin d’écarter les traitements pour lesquels il existe une contre indication. (Par exemple, en cas de phlébite et d’embolie pulmonaire, on écartera le Raloxifène et le Ranelate de Strontium ; en cas d’ulcère oesogastrique évolutif, on écartera les Biphosphonates, en cas d’hypercalcémie on écartera le Tériparatide.), d’ autre part on s’intéressera aux bénéfices extra osseux potentiels des molécules. Le THS corrige les troubles climatériques ,on l’ utilisera donc le plus souvent entre 50 et 60 ans ,période ou les troubles climatériques sont les plus fréquents ,le Raloxifène diminue le risque de cancer du sein ce qui sera donc un argument pour le prescrire chez les femmes à risque mammaire. Enfin, dans la décision, l’âge est un élément important. D’une part il ne faut pas débuter un traitement sans que le risque absolu de fracture soit important c'est-à-dire que l’on privilégiera la femme de plus de 60 ans qui présente des facteurs de risque de fractures significatifs. D’ autre part, on prendra en compte l’âge et donc l’espérance de vie pour avoir la possibilité d’utiliser des traitements tout au long de la vie. Enfin on utilisera les molécules qui n’épargnent que les fractures vertébrales avant 75 ans, âge ou la fracture fémorale est rare. On privilégiera donc des séquences thérapeutiques en débutant par le THS en cas de troubles climatériques, puis on utilisera le Raloxifène puis les Bisphosphonates et le Ranelate de Strontium. La place du Tériparatide est la prise en charge des fractures vertébrales récentes.

Ces choix thérapeutiques ne surviendront, de toute manière, qu’après avoir écarté par un bilan biologique complet une ostéoporose secondaire.

La Loi n° 94-654 du 29 juillet 1994 a été révisée le 6 août 2004 donc 10 ans après sa parution, ce qui est plutôt rassurant compte tenu de la complexité de la démarche. Il est prévu qu’elle soit révisée tous les 5 ans, et 2009 constituait donc la date théorique de révision. Il est cependant probable que la révision interviendra dans l’année à venir. D’autres pays qui n’ont pas recours aussi facilement à la loi (et ne sont pas dans l’anarchie ou la simple loi du marché) ont une démarche d’encadrement plus générale et un contrôle a posteriori. Le choix de la France est difficile car la science a sa vitesse et ce n’est pas celle du droit. Une objection philosophique importante se fait jour peu à peu contestant la légitimité de l’Etat de trancher des problématiques bioéthiques à la place des citoyens au nom de valeurs qui peuvent ne pas correspondre à la variété pluriculturelle de notre pays. Le droit des personnes homosexuelles ou le droit à accéder aux GPA s’inscrivent dans ce questionnement. Jusqu’où le législateur doit il aller pour préserver la possibilité du vivre ensemble sans obérer les libertés individuelles de ses citoyens, et quelles valeurs protège t-il en interdisant certaines pratiques édicales au début et à la fin de la vie ?

Les lois dites de bioéthiques sont en cours de révision, cela signifie que la dernière version (loi du 6 Aout 2004) est toujours d’actualité ! En clair en France l’Assistance Médicale à la Procréation est toujours réservée à un couple, formé d’un homme et d’une femme, vivants, en âge de procréer, mariés ou en mesure d’apporter la preuve d’une vie commune d’au moins 2 ans. La gestation pour autrui est toujours interdite de même que la recherche sur l’embryon sauf exceptions autorisées par l’Agence de Biomédecine (A B M)). Bien que la majorité des professionnels souhaitent des modifications, il est malheureusement peu probable que beaucoup de points changent. Les résultats de l’Assistance Médicale à la Procréation en France sont désormais publiés par l’A B M chaque année. Pour le moment ces résultats proviennent encore des bilans globaux que tous les centres doivent adresser à l’A B M. Dès 2010, les tentatives de chaque centre devront être envoyées tentatives par tentatives à l’A B M dès le début de la stimulation, ce qui limitera fortement les risques d’erreur .Les résultats globaux 2007 viennent d’être affichés sur le site de l’A B M. lI y a eu toutes techniques confondues 122 056 tentatives d’AMP en France. Sur les 817 911 naissances enregistrées en France en 2007, 20 657 enfants provenaient de l’AMP soit 2,5% des naissances.

« L’homme d’action ne s’intéresse qu’à ce qu’il peut modifier ! »

Le thème de la stérilité psychogène a pratiquement disparu des littératures psycho-analytiques et des revues consacrées aux questions de fertilité. Les techniques d’AMP ont probablement contribué à l’opinion que la recherche de l’origine psychique possible d’une infertilité est désormais obsolète.
Pourtant, les vicissitudes de la grossesse et de la maternité qui se manifestent de plus en plus fortement dans la société actuelle, en particulier chez les femmes souffrant de problèmes psychologiques, ne peuvent plus être méconnues. Depuis les débuts de l’histoire, les femmes ont été considérées comme des sujets de seconde zone. Platon, Kant, Schopenhauer ne témoignent pas vis-à-vis d’elles d’une grande mansuétude ou compréhension. «Tota mulier in utero » est le principe qu’ils ont vigoureusement défendu.
La femme, être piégé biologiquement selon Simone de Beauvoir est donc tentée de se révolter. Etre seulement considérée comme le vase permettant le développement d’un embryon peut faire naître le désir de refuser ce rôle. Mais le piège est puissant et la femme est donc tiraillée entre son refus de cette fonction unique et les pressions contraires de la Nature « j’ai un utérus il faut qu’il serve » et de la Société. Cette ambivalence se percevra très fréquemment chez certaines femmes atteintes de stérilités inexpliquées !
L’impression de ne pas appartenir à une lignée digne de se prolonger et la peur d’être abandonnée au cours de la grossesse ou après la naissance de l’enfant – énonciation simpliste de sentiments difficiles à repousser- sont les exemples types de perturbations capables d’engendrer des troubles neurovégétatifs susceptibles d’empêcher l’implantation d’un embryon ou même l’ascension des spermatozoïdes. Et, sur un autre plan, il a été établi que les enfants privés de père entre 6 et 12 ans ( décès, divorce) présentent des barrières émotionnelles solides qui limitent la capacité à développer des relations intimes avec un partenaire. ( Y Guttman, et A.Lazar). D’innombrables autres situations sont susceptibles d’avoir des répercussions négatives et on a observé que le fait d’avoir perdu un frère, (a fortiori si la femme s’attribue une quelconque culpabilité dans cette mort) ou que celui-ci soit affecté d’une pathologie très sérieuse, se retrouvait souvent dans les antécédents des personnes souffrant de stérilité ( Allison GH,)
On peut donc, si l’on est favorable à l’hypothèse de la nature psychogène de certaines stérilités, considérer qu’il existe un profil type de la femme qui en est atteinte et qui s’articule autour de des incertitudes de la destinée humaine et des défauts masculins - que personne ne peut nier- ou au contraire comme le font les psychiatres, affirmer l’absence de tout profil spécifique en raison de la diversité des traumatismes de l’enfance et de l’adolescence.
Le plus étrange est la puissance de la dénégation des gynécologues. Ils reconnaissent que certaines affections peuvent empêcher la survenue de grossesse et qu’elles sont indéniablement d’origine psychique : ainsi pour les anorexies qui conduisent à une anovulation et à une aménorrhée et qui sont qualifiées de mentales ou pour le vaginisme qui empêche l’ascension spermatique ou pour les anéjaculations psychogènes …mais s’il n’y a pas de perturbations physiologiques apparentes l’absence de conception ne peut pas être psychique !

Et cependant des explications physiopathologiques de ces infertilités ne manquent pas :

Grâce à l’IRM, on sait maintenant ( Kuntz, Leyendecker) que l’ascension des spermatozoïdes est surtout dépendante des vagues contractiles myométriales allant du col au fond utérin qui sont commandées par le système nerveux autonome.
A côté de l’aménorrhée il existe des insuffisances lutéales secondaires à des excès d’activités physiques ou à des déséquilibres alimentaires sans insuffisance pondérale mais qui provoquent un déficit énergétique.
Il est aussi possible que les perturbations des contractions du myomètre affectent l’implantation de l’embryon.
Il est impossible ici de ne pas évoquer l’endométriose, maladie si souvent associée à une hypofertilité. Les gynécologues intéressés à la fois par cette maladie et par l’état psychique de leur patiente ont pu observer la grande proportion de femmes ayant souffert de traumatismes sévères durant leur enfance et leur adolescence, ces traumatismes ayant eu pour principale conséquence de leur faire perdre confiance dans l’humanité en général ou dans le genre masculin.
V. Harrison a montré par une étude neurophysiologique sophistiquée et strictement objective, à quel point l’état psychique des femmes retentissait sur leur équilibre neurovégétatif et elle a évoqué les possibles répercussions neuroendocriniennes et immunologiques de leur état. Pour son équipe, l’origine psychique tant de l’hypofertilité que de la malade endométriosique elle-même ne paraît pas invraisemblable.
Ainsi les facteurs psychiques peuvent agir sur la fertilité à plusieurs niveaux : empêcher la relation intersexes, ou la relation intergamétique et perturber la relation utéro-embryonnaire, ou même provoquer des altérations organiques des organes génitaux.

Aujourd’hui que l’on connaît les multiples interactions entre systèmes neurovégétatif, endocrinien et immunitaire et l’infinie complexité de ces relations il semble simplement invraisemblable que des médecins puissent considérer que des ébranlements sévères de l’état émotionnel ne peuvent pas dérégler le si fin système reproductif…et cela sans que les troubles ne soient apparents. Les échec des PMA sont loin d’être rares. Leur origine psychique n’est admise qu’avec condescendance par les spécialistes de ces techniques. Elle n’est on le voit pas impossible…..surtout lorsqu’une guérison inopinée survient après des années de tentatives, à une date et dans des conditions particulièrement troublantes.

Continuer à nier radicalement l’existence des stérilités psychogènes témoigne d’une courte vue. Et l’on peut affirmer que plus les moyens d’exploration scientifique s’affirmeront, et plus le concept de stérilité psychogène reprendra de la solidité, mais en «shiftant » du domaine des psy vers celui des imageurs et des spécialistes de la biochimie cérébrale.

Pour finir, le médecin qui apprend par hasard ou parce qu’il l’a cherché, l’histoire de toute la famille étendue de ses patientes ne peut qu’être frappé par la fréquence des situations traumatisantes qui ont affecté plusieurs générations, comme si une malédiction séculaire et biblique était descendue irrémédiablement jusqu’à la consultante. Par chance, il n’est pas rare qu’un événement heureux, parfois presqu’inconsistant, le plus souvent indépendant de la médecine -mais parfois en rapport avec la rencontre d’un psychothérapeute aux dons exceptionnels – vienne interrompre le courant des effets de la malédiction. Et subitement, paraphrasant Théophile Gautier, s’écrivent en lettres de neurotransmetteurs dans l’âme de la femme les mots tant attendus : Enfant tu peux venir!

« L’homme d’action ne s’intéresse qu’à ce qu’il peut modifier ! »

Le thème de la stérilité psychogène a pratiquement disparu des littératures psycho-analytiques et des revues consacrées aux questions de fertilité. Les techniques d’AMP ont probablement contribué à l’opinion que la recherche de l’origine psychique possible d’une infertilité est désormais obsolète.
Pourtant, les vicissitudes de la grossesse et de la maternité qui se manifestent de plus en plus fortement dans la société actuelle, en particulier chez les femmes souffrant de problèmes psychologiques, ne peuvent plus être méconnues. Depuis les débuts de l’histoire, les femmes ont été considérées comme des sujets de seconde zone. Platon, Kant, Schopenhauer ne témoignent pas vis-à-vis d’elles d’une grande mansuétude ou compréhension. «Tota mulier in utero » est le principe qu’ils ont vigoureusement défendu.
La femme, être piégé biologiquement selon Simone de Beauvoir est donc tentée de se révolter. Etre seulement considérée comme le vase permettant le développement d’un embryon peut faire naître le désir de refuser ce rôle. Mais le piège est puissant et la femme est donc tiraillée entre son refus de cette fonction unique et les pressions contraires de la Nature « j’ai un utérus il faut qu’il serve » et de la Société. Cette ambivalence se percevra très fréquemment chez certaines femmes atteintes de stérilités inexpliquées !
L’impression de ne pas appartenir à une lignée digne de se prolonger et la peur d’être abandonnée au cours de la grossesse ou après la naissance de l’enfant – énonciation simpliste de sentiments difficiles à repousser- sont les exemples types de perturbations capables d’engendrer des troubles neurovégétatifs susceptibles d’empêcher l’implantation d’un embryon ou même l’ascension des spermatozoïdes. Et, sur un autre plan, il a été établi que les enfants privés de père entre 6 et 12 ans ( décès, divorce) présentent des barrières émotionnelles solides qui limitent la capacité à développer des relations intimes avec un partenaire. ( Y Guttman, et A.Lazar). D’innombrables autres situations sont susceptibles d’avoir des répercussions négatives et on a observé que le fait d’avoir perdu un frère, (a fortiori si la femme s’attribue une quelconque culpabilité dans cette mort) ou que celui-ci soit affecté d’une pathologie très sérieuse, se retrouvait souvent dans les antécédents des personnes souffrant de stérilité ( Allison GH,)
On peut donc, si l’on est favorable à l’hypothèse de la nature psychogène de certaines stérilités, considérer qu’il existe un profil type de la femme qui en est atteinte et qui s’articule autour de des incertitudes de la destinée humaine et des défauts masculins - que personne ne peut nier- ou au contraire comme le font les psychiatres, affirmer l’absence de tout profil spécifique en raison de la diversité des traumatismes de l’enfance et de l’adolescence.
Le plus étrange est la puissance de la dénégation des gynécologues. Ils reconnaissent que certaines affections peuvent empêcher la survenue de grossesse et qu’elles sont indéniablement d’origine psychique : ainsi pour les anorexies qui conduisent à une anovulation et à une aménorrhée et qui sont qualifiées de mentales ou pour le vaginisme qui empêche l’ascension spermatique ou pour les anéjaculations psychogènes …mais s’il n’y a pas de perturbations physiologiques apparentes l’absence de conception ne peut pas être psychique !

Et cependant des explications physiopathologiques de ces infertilités ne manquent pas :

Grâce à l’IRM, on sait maintenant ( Kuntz, Leyendecker) que l’ascension des spermatozoïdes est surtout dépendante des vagues contractiles myométriales allant du col au fond utérin qui sont commandées par le système nerveux autonome.
A côté de l’aménorrhée il existe des insuffisances lutéales secondaires à des excès d’activités physiques ou à des déséquilibres alimentaires sans insuffisance pondérale mais qui provoquent un déficit énergétique.
Il est aussi possible que les perturbations des contractions du myomètre affectent l’implantation de l’embryon.
Il est impossible ici de ne pas évoquer l’endométriose, maladie si souvent associée à une hypofertilité. Les gynécologues intéressés à la fois par cette maladie et par l’état psychique de leur patiente ont pu observer la grande proportion de femmes ayant souffert de traumatismes sévères durant leur enfance et leur adolescence, ces traumatismes ayant eu pour principale conséquence de leur faire perdre confiance dans l’humanité en général ou dans le genre masculin.
V. Harrison a montré par une étude neurophysiologique sophistiquée et strictement objective, à quel point l’état psychique des femmes retentissait sur leur équilibre neurovégétatif et elle a évoqué les possibles répercussions neuroendocriniennes et immunologiques de leur état. Pour son équipe, l’origine psychique tant de l’hypofertilité que de la malade endométriosique elle-même ne paraît pas invraisemblable.
Ainsi les facteurs psychiques peuvent agir sur la fertilité à plusieurs niveaux : empêcher la relation intersexes, ou la relation intergamétique et perturber la relation utéro-embryonnaire, ou même provoquer des altérations organiques des organes génitaux.

Aujourd’hui que l’on connaît les multiples interactions entre systèmes neurovégétatif, endocrinien et immunitaire et l’infinie complexité de ces relations il semble simplement invraisemblable que des médecins puissent considérer que des ébranlements sévères de l’état émotionnel ne peuvent pas dérégler le si fin système reproductif…et cela sans que les troubles ne soient apparents. Les échec des PMA sont loin d’être rares. Leur origine psychique n’est admise qu’avec condescendance par les spécialistes de ces techniques. Elle n’est on le voit pas impossible…..surtout lorsqu’une guérison inopinée survient après des années de tentatives, à une date et dans des conditions particulièrement troublantes.

Continuer à nier radicalement l’existence des stérilités psychogènes témoigne d’une courte vue. Et l’on peut affirmer que plus les moyens d’exploration scientifique s’affirmeront, et plus le concept de stérilité psychogène reprendra de la solidité, mais en «shiftant » du domaine des psy vers celui des imageurs et des spécialistes de la biochimie cérébrale.

Pour finir, le médecin qui apprend par hasard ou parce qu’il l’a cherché, l’histoire de toute la famille étendue de ses patientes ne peut qu’être frappé par la fréquence des situations traumatisantes qui ont affecté plusieurs générations, comme si une malédiction séculaire et biblique était descendue irrémédiablement jusqu’à la consultante. Par chance, il n’est pas rare qu’un événement heureux, parfois presqu’inconsistant, le plus souvent indépendant de la médecine -mais parfois en rapport avec la rencontre d’un psychothérapeute aux dons exceptionnels – vienne interrompre le courant des effets de la malédiction. Et subitement, paraphrasant Théophile Gautier, s’écrivent en lettres de neurotransmetteurs dans l’âme de la femme les mots tant attendus : Enfant tu peux venir!

« L’homme d’action ne s’intéresse qu’à ce qu’il peut modifier ! »

Le thème de la stérilité psychogène a pratiquement disparu des littératures psycho-analytiques et des revues consacrées aux questions de fertilité. Les techniques d’AMP ont probablement contribué à l’opinion que la recherche de l’origine psychique possible d’une infertilité est désormais obsolète.
Pourtant, les vicissitudes de la grossesse et de la maternité qui se manifestent de plus en plus fortement dans la société actuelle, en particulier chez les femmes souffrant de problèmes psychologiques, ne peuvent plus être méconnues. Depuis les débuts de l’histoire, les femmes ont été considérées comme des sujets de seconde zone. Platon, Kant, Schopenhauer ne témoignent pas vis-à-vis d’elles d’une grande mansuétude ou compréhension. «Tota mulier in utero » est le principe qu’ils ont vigoureusement défendu.
La femme, être piégé biologiquement selon Simone de Beauvoir est donc tentée de se révolter. Etre seulement considérée comme le vase permettant le développement d’un embryon peut faire naître le désir de refuser ce rôle. Mais le piège est puissant et la femme est donc tiraillée entre son refus de cette fonction unique et les pressions contraires de la Nature « j’ai un utérus il faut qu’il serve » et de la Société. Cette ambivalence se percevra très fréquemment chez certaines femmes atteintes de stérilités inexpliquées !
L’impression de ne pas appartenir à une lignée digne de se prolonger et la peur d’être abandonnée au cours de la grossesse ou après la naissance de l’enfant – énonciation simpliste de sentiments difficiles à repousser- sont les exemples types de perturbations capables d’engendrer des troubles neurovégétatifs susceptibles d’empêcher l’implantation d’un embryon ou même l’ascension des spermatozoïdes. Et, sur un autre plan, il a été établi que les enfants privés de père entre 6 et 12 ans ( décès, divorce) présentent des barrières émotionnelles solides qui limitent la capacité à développer des relations intimes avec un partenaire. ( Y Guttman, et A.Lazar). D’innombrables autres situations sont susceptibles d’avoir des répercussions négatives et on a observé que le fait d’avoir perdu un frère, (a fortiori si la femme s’attribue une quelconque culpabilité dans cette mort) ou que celui-ci soit affecté d’une pathologie très sérieuse, se retrouvait souvent dans les antécédents des personnes souffrant de stérilité ( Allison GH,)
On peut donc, si l’on est favorable à l’hypothèse de la nature psychogène de certaines stérilités, considérer qu’il existe un profil type de la femme qui en est atteinte et qui s’articule autour de des incertitudes de la destinée humaine et des défauts masculins - que personne ne peut nier- ou au contraire comme le font les psychiatres, affirmer l’absence de tout profil spécifique en raison de la diversité des traumatismes de l’enfance et de l’adolescence.
Le plus étrange est la puissance de la dénégation des gynécologues. Ils reconnaissent que certaines affections peuvent empêcher la survenue de grossesse et qu’elles sont indéniablement d’origine psychique : ainsi pour les anorexies qui conduisent à une anovulation et à une aménorrhée et qui sont qualifiées de mentales ou pour le vaginisme qui empêche l’ascension spermatique ou pour les anéjaculations psychogènes …mais s’il n’y a pas de perturbations physiologiques apparentes l’absence de conception ne peut pas être psychique !

Et cependant des explications physiopathologiques de ces infertilités ne manquent pas :

Grâce à l’IRM, on sait maintenant ( Kuntz, Leyendecker) que l’ascension des spermatozoïdes est surtout dépendante des vagues contractiles myométriales allant du col au fond utérin qui sont commandées par le système nerveux autonome.
A côté de l’aménorrhée il existe des insuffisances lutéales secondaires à des excès d’activités physiques ou à des déséquilibres alimentaires sans insuffisance pondérale mais qui provoquent un déficit énergétique.
Il est aussi possible que les perturbations des contractions du myomètre affectent l’implantation de l’embryon.
Il est impossible ici de ne pas évoquer l’endométriose, maladie si souvent associée à une hypofertilité. Les gynécologues intéressés à la fois par cette maladie et par l’état psychique de leur patiente ont pu observer la grande proportion de femmes ayant souffert de traumatismes sévères durant leur enfance et leur adolescence, ces traumatismes ayant eu pour principale conséquence de leur faire perdre confiance dans l’humanité en général ou dans le genre masculin.
V. Harrison a montré par une étude neurophysiologique sophistiquée et strictement objective, à quel point l’état psychique des femmes retentissait sur leur équilibre neurovégétatif et elle a évoqué les possibles répercussions neuroendocriniennes et immunologiques de leur état. Pour son équipe, l’origine psychique tant de l’hypofertilité que de la malade endométriosique elle-même ne paraît pas invraisemblable.
Ainsi les facteurs psychiques peuvent agir sur la fertilité à plusieurs niveaux : empêcher la relation intersexes, ou la relation intergamétique et perturber la relation utéro-embryonnaire, ou même provoquer des altérations organiques des organes génitaux.

Aujourd’hui que l’on connaît les multiples interactions entre systèmes neurovégétatif, endocrinien et immunitaire et l’infinie complexité de ces relations il semble simplement invraisemblable que des médecins puissent considérer que des ébranlements sévères de l’état émotionnel ne peuvent pas dérégler le si fin système reproductif…et cela sans que les troubles ne soient apparents. Les échec des PMA sont loin d’être rares. Leur origine psychique n’est admise qu’avec condescendance par les spécialistes de ces techniques. Elle n’est on le voit pas impossible…..surtout lorsqu’une guérison inopinée survient après des années de tentatives, à une date et dans des conditions particulièrement troublantes.

Continuer à nier radicalement l’existence des stérilités psychogènes témoigne d’une courte vue. Et l’on peut affirmer que plus les moyens d’exploration scientifique s’affirmeront, et plus le concept de stérilité psychogène reprendra de la solidité, mais en «shiftant » du domaine des psy vers celui des imageurs et des spécialistes de la biochimie cérébrale.

Pour finir, le médecin qui apprend par hasard ou parce qu’il l’a cherché, l’histoire de toute la famille étendue de ses patientes ne peut qu’être frappé par la fréquence des situations traumatisantes qui ont affecté plusieurs générations, comme si une malédiction séculaire et biblique était descendue irrémédiablement jusqu’à la consultante. Par chance, il n’est pas rare qu’un événement heureux, parfois presqu’inconsistant, le plus souvent indépendant de la médecine -mais parfois en rapport avec la rencontre d’un psychothérapeute aux dons exceptionnels – vienne interrompre le courant des effets de la malédiction. Et subitement, paraphrasant Théophile Gautier, s’écrivent en lettres de neurotransmetteurs dans l’âme de la femme les mots tant attendus : Enfant tu peux venir!

Il existe plus de 300 théories sur le vieillissement, l’alimentation reste un facteur essentiel.

On peut s’inspirer de la nature en observant chez les animaux les effets des carences en sélénium qui favorisent une peau sèche et un vieillissement accéléré ou les bénéfices sur l’allongement de la durée de vie chez certaines espèces animales lors de l’incorporation du glutathion dans la ration alimentaire.

Chez l’homme, les investigations sur les quatre villes au monde possédant le plus de centenaires actifs nous amènent à découvrir les points communs alimentaires et évoquer la notion de vieillissement mitochondrial.

Cinq clés nutritionnelles seront à différencier selon la demande de la patiente, la consultation anti-aging étant basée sur une notion d’écoute :

• Bénéficier d’une protection médicale : gynécologique (rôles des phyto-oestrogènes) et cardio-vasculaire (associer aux bénéfices bien connus des aliments riches en oméga3, ceux riches en CoQ10, acide folique, proline, lysine, magnésium et manganèse) ;
• Maintenir sa vitalité en insistant sur les conseils pour booster la mitochondrie et stimuler l’immunité en privilégiant des apports alimentaires riches en CoQ10, magnésium, glutathion et sélénium ;
• Garder une tête « punch », notamment par les oméga3 et une combinaison d’aliments riches en antioxydants ;
• Favoriser un développement du muscle avec des apports protéinés renforcés – riches en glutamines- une alimentation riche en chrome et CoQ10, et par une combinaison entre les aliments « inducteurs » d’une bonne sécrétion de Gh et de testostérone ;
• Enfin, « nourrir » une jolie peau, grâce à la combinaison d’aliments riches en vit C et E, lycopène, zinc, magnésium, flavonoïdes.

Heureusement, l’anti-aging prend aussi sa source ailleurs, dans des domaines aussi « simples » que le sommeil, l’amour ou la bonne humeur.

• Pour qui : sur le plan médical
• Pour les femmes ayant des grossesses au-dessous de 63 JA dans les centres agréés pour pratiquer des IVG, pour les femmes ayant des grossesses < 49 JA dans les cabinets médicaux et les centres de planification, l’échographie ayant montré une grossesse intra-cavitaire.
• En 2009, une évolution est en train de se produire. Les dosages de ßHCG permettant de connaître le devenir d’une grossesse, certains praticiens n’attendent plus la visualisation d’une image intra-cavitaire pour pratiquer l’IVG. Un dosage des ßHCG avant et après le traitement permet de savoir s’il y a arrêt ou non de la grossesse. En cas de stagnation ou d’élévation des. ßHCG une échographie est pratiquée qui va permettre de savoir s’il s’agit d’une grossesse évolutive ou d’une GEU. Cette méthode évite une attente pour des femmes qui viennent consulter de plus en plus rapidement et permet de détecter des GEU très précocement, permettant ainsi un traitement médical de celles-ci.
• Pour qui : sur le plan psychologique
• Pour des femmes qui, ayant eu le choix entre une IVG chirurgicale ou médicale, ont choisi celle-ci après avoir été bien informées de ses modalités (durée, métrorragies, douleurs).
• En 2009, les femmes ont aussi le choix après la prise du misoprostol entre la possibilité d’une surveillance de 3 heures dans une structure hospitalière ou le retour immédiat à la maison. Dans ce cas elles vont expulser chez elle. Il faut les en avertir.

En résumé, en 2009 la technique permet d’offrir une IVG médicamenteuse à plus de femmes, mais le choix de cette technique et et le lieu de sa mise en oeuvre leur revient.

Au cours de ce petit déjeuner ludique et interactif seront présentés des cas cliniques de pathologie vulvaire, étayés par une riche iconographie. La prise en charge des dyspareunies orificielles, mais aussi les problèmes éthiques soulevés par des gestes aussi différents que la chirurgie de l’hymen ou la chirurgie cosmétique vulvaire seront abordés.

Au cours de ce petit déjeuner ludique et interactif seront présentés des cas cliniques de pathologie vulvaire, étayés par une riche iconographie. La prise en charge des dyspareunies orificielles, mais aussi les problèmes éthiques soulevés par des gestes aussi différents que la chirurgie de l’hymen ou la chirurgie cosmétique vulvaire seront abordés.

Au cours de ce petit déjeuner ludique et interactif seront présentés des cas cliniques de pathologie vulvaire, étayés par une riche iconographie. La prise en charge des dyspareunies orificielles, mais aussi les problèmes éthiques soulevés par des gestes aussi différents que la chirurgie de l’hymen ou la chirurgie cosmétique vulvaire seront abordés.

Depuis l’invention de la Colposcopie par HINSELMANN en 1922, de nombreux progrès ont affiné son champ d’application et ses limites. Initialement proposée comme un examen de routine, sans aucun adjuvant, la technique s’est rapidement améliorée par l’utilisation des colorants. Les indications se sont progressivement limitées au diagnostic des anomalies détectées par la cytologie et au suivi des situations particulières. La virologie et la biologie moléculaires sont les dernières nouveautés qui semblent aujourd’hui pouvoir optimiser la colposcopie, devenue indispensable au diagnostic et au traitement des précurseurs du cancer du col utérin.
Les performances de la Colposcopie dans la prévention du cancer du col ne sont pas pour autant dénuées de critiques, selon les organismes de santé nationaux (INCA) ou européens, qui pointent du doigt des faiblesses dans le déroulement de la prévention secondaire du cancer du col, y compris autour de l’examen colposcopique.

Quels sont les points faibles qui devraient être améliorés ?
En dépit de bons résultats indéniables dans certains pays ou régions d’Europe du Nord, des améliorations devraient être obtenues sur les délais d ‘accès à une consultation de colposcopie, sur la sous estimation diagnostique , mais également sur les indications thérapeutiques et les modalités du suivi et la communication des résultats.

Comment améliorer les performances ?

1. Les délais pour l’attribution d’un rendez-vous de colposcopie
   Le niveau d’urgence d’attribution d’un rendez-vous, devrait être modulé en fonction de la gravité de l’anomalie cytologique, sans excéder deux semaines pour une suspicion de cancer, quatre semaines pour un HSIL ou un ASC-H, huit semaines pour une cytologie de type Ascus ou LSIL. Cet objectif, pour être atteint nécessite une hausse des effectifs de colposcopistes dans les régions désaffectées, mais aussi une meilleure valorisation de cet examen dont la pratique n’est pas assez répandue chez les gynécologues. Il paraît illusoire pour le moment, d’espérer mobiliser des réserves d’effectifs chez les médecins généralistes, dont un tiers seulement réalise des frottis.
   
   
2. La fiabilité du diagnostic
   La Colposcopie a toujours été la cible de critiques sur sa sensibilité et sa spécificité, ainsi que sur la variabilité de ses conclusions, d’un opérateur à un autre. Il semble toutefois que ces paramètres s’améliorent si les colposcopistes sont correctement formés, participent régulièrement à des trainings basés sur des cas cliniques, et si la colposcopie est effectuée en aval d’une cytologie franchement anormale (Haut-grade). L’amélioration de la qualité du diagnostic dépend de trois éléments
   
   a. Sélection des patientes
   
   La sensibilité et la spécificité de la Colposcopie ont été bien étudiées dans les méta-analyses de MITCHELL (1998) et OLANIYAN (2002). Le diagnostic colposcopique est d’autant plus sensible et spécifique, que la lésion est sévère. Selon les recommandations actuelles, toutes les femmes ayant un frottis HSIL ou Asc-H doivent avoir une colposcopie. Le choix est optionnel pour les patientes ayant un frottis LSIL ou Ascus. Des tests complémentaires (génotypage , P16 …) pourraient aider à mieux choisir dans ce groupe de patientes celles qu’il faudrait adresser en colposcopie .
   
   b. Formation des colposcopistes
   
   La qualité du diagnostic et sa reproductibilité sont directement liés au niveau de formation des colposcopistes.
   La formation initiale, dans les différents DU ou DIU, doit être uniformisée tant sur le plan théorique, que pratique, avec des objectifs précis à faire valider par chaque étudiant.
   Cette formation initiale doit être complétée par une formation continue spécifique, qui doit permettre à chacun de mettre à jour ses connaissances, et de vérifier ses compétences, par l’adhésion à des programmes d’EPP , et la participation à des trainings sur des cas cliniques, organisés par les sociétés savantes.
   
   c. Discussion collégiale des cas difficiles
   
   La pratique quotidienne expose à des discordances cyto-colpo-histologiques, ou à des cas difficiles ( grossesse, immunodéprimés, lésions glandulaires), qui devraient être exposés dans un staff ou une téléconférence, ou ces cas pourraient être revus, avec l’ensemble des données cytologiques et d’imagerie, en présence d’un colposcopiste de niveau expertal.
   
   
3. Les indications thérapeutiques
   
   Le rapport de l’INCA de 2007, montre des disparités géographiques sur le nombre de conisations effectuées en France en 2004, avec notamment un nombre excessif de conisations pour CIN1, au vu du faible risque d’évolution vers le cancer à ce stade, et du risque pour la fertilité chez des jeunes femmes nullipares pour la plupart avant 30 ans. Une mise à jour des recommandations de l’HAS est recommandée dans le rapport de l’INCA, afin de diminuer le nombre de ces indications excessives. Le respect des recommandations en vigueur devrait pouvoir être vérifié par des audits de pratique.
   
   
4. Le suivi
   
   La gestion inadéquate des résultats anormaux, que ce soit des frottis, ou des biopsies est à l’origine d’une perte de chance non négligeable, pour les patientes.
   Le manque de discipline des femmes pour la surveillance, est également pointé à tous les stades de la prise en charge. La nécessité d’instaurer des procédures systématiques de convocation et de reconvocation est nécessaire, avec un contrôle de son efficacité.
   Le risque principal est qu’une patiente ayant un résultat cytologique ou histologique anormal soit perdue de vue et développe un cancer par absence de d’information ou de reconvocation.
   L’information directe de la femme, quel que soit le résultat de son frottis ou de sa biopsie, devrait être systématique.
   
   Au total, l’amélioration des performances de la colposcopie passe probablement par deux types de mesures :
   • Individuelles, basées sur le volontariat des colposcopistes pour améliorer leur pratique par une meilleure formation, la participation à des trainings, des audits d’auto-évaluation de leur pratique et l’adhésion à une charte de bonne pratique clinique basée sur l’application des recommandations européennes.
   • Collectives, basées sur l’augmentation du nombre de colposcopistes, la valorisation de l’examen et l’organisation du dépistage du cancer du col, avec des procédures de contrôle de qualité et des audits de résultats annuels.

Références bibliographiques :

Colposcopy for the diagnostic of squamous intraépithélial lesions : a meta-analysis
MITCHELL M.F. and Coll
Obstet Gynecol,1998 Apr,.

Validity of colposcopy in the diagnosis of early cervical neoplasia : a review
OLANIYAN O.B.
Afr J.Reprod Health, 2002 Dec.

Etat des lieux du dépistage du cancer du col en France
Rapport de l’INCA 2007

Depuis l’invention de la Colposcopie par HINSELMANN en 1922, de nombreux progrès ont affiné son champ d’application et ses limites. Initialement proposée comme un examen de routine, sans aucun adjuvant, la technique s’est rapidement améliorée par l’utilisation des colorants. Les indications se sont progressivement limitées au diagnostic des anomalies détectées par la cytologie et au suivi des situations particulières. La virologie et la biologie moléculaires sont les dernières nouveautés qui semblent aujourd’hui pouvoir optimiser la colposcopie, devenue indispensable au diagnostic et au traitement des précurseurs du cancer du col utérin.
Les performances de la Colposcopie dans la prévention du cancer du col ne sont pas pour autant dénuées de critiques, selon les organismes de santé nationaux (INCA) ou européens, qui pointent du doigt des faiblesses dans le déroulement de la prévention secondaire du cancer du col, y compris autour de l’examen colposcopique.

Quels sont les points faibles qui devraient être améliorés ?
En dépit de bons résultats indéniables dans certains pays ou régions d’Europe du Nord, des améliorations devraient être obtenues sur les délais d ‘accès à une consultation de colposcopie, sur la sous estimation diagnostique , mais également sur les indications thérapeutiques et les modalités du suivi et la communication des résultats.

Comment améliorer les performances ?

1. Les délais pour l’attribution d’un rendez-vous de colposcopie
   Le niveau d’urgence d’attribution d’un rendez-vous, devrait être modulé en fonction de la gravité de l’anomalie cytologique, sans excéder deux semaines pour une suspicion de cancer, quatre semaines pour un HSIL ou un ASC-H, huit semaines pour une cytologie de type Ascus ou LSIL. Cet objectif, pour être atteint nécessite une hausse des effectifs de colposcopistes dans les régions désaffectées, mais aussi une meilleure valorisation de cet examen dont la pratique n’est pas assez répandue chez les gynécologues. Il paraît illusoire pour le moment, d’espérer mobiliser des réserves d’effectifs chez les médecins généralistes, dont un tiers seulement réalise des frottis.
   
   
2. La fiabilité du diagnostic
   La Colposcopie a toujours été la cible de critiques sur sa sensibilité et sa spécificité, ainsi que sur la variabilité de ses conclusions, d’un opérateur à un autre. Il semble toutefois que ces paramètres s’améliorent si les colposcopistes sont correctement formés, participent régulièrement à des trainings basés sur des cas cliniques, et si la colposcopie est effectuée en aval d’une cytologie franchement anormale (Haut-grade). L’amélioration de la qualité du diagnostic dépend de trois éléments
   
   a. Sélection des patientes
   
   La sensibilité et la spécificité de la Colposcopie ont été bien étudiées dans les méta-analyses de MITCHELL (1998) et OLANIYAN (2002). Le diagnostic colposcopique est d’autant plus sensible et spécifique, que la lésion est sévère. Selon les recommandations actuelles, toutes les femmes ayant un frottis HSIL ou Asc-H doivent avoir une colposcopie. Le choix est optionnel pour les patientes ayant un frottis LSIL ou Ascus. Des tests complémentaires (génotypage , P16 …) pourraient aider à mieux choisir dans ce groupe de patientes celles qu’il faudrait adresser en colposcopie .
   
   b. Formation des colposcopistes
   
   La qualité du diagnostic et sa reproductibilité sont directement liés au niveau de formation des colposcopistes.
   La formation initiale, dans les différents DU ou DIU, doit être uniformisée tant sur le plan théorique, que pratique, avec des objectifs précis à faire valider par chaque étudiant.
   Cette formation initiale doit être complétée par une formation continue spécifique, qui doit permettre à chacun de mettre à jour ses connaissances, et de vérifier ses compétences, par l’adhésion à des programmes d’EPP , et la participation à des trainings sur des cas cliniques, organisés par les sociétés savantes.
   
   c. Discussion collégiale des cas difficiles
   
   La pratique quotidienne expose à des discordances cyto-colpo-histologiques, ou à des cas difficiles ( grossesse, immunodéprimés, lésions glandulaires), qui devraient être exposés dans un staff ou une téléconférence, ou ces cas pourraient être revus, avec l’ensemble des données cytologiques et d’imagerie, en présence d’un colposcopiste de niveau expertal.
   
   
3. Les indications thérapeutiques
   
   Le rapport de l’INCA de 2007, montre des disparités géographiques sur le nombre de conisations effectuées en France en 2004, avec notamment un nombre excessif de conisations pour CIN1, au vu du faible risque d’évolution vers le cancer à ce stade, et du risque pour la fertilité chez des jeunes femmes nullipares pour la plupart avant 30 ans. Une mise à jour des recommandations de l’HAS est recommandée dans le rapport de l’INCA, afin de diminuer le nombre de ces indications excessives. Le respect des recommandations en vigueur devrait pouvoir être vérifié par des audits de pratique.
   
   
4. Le suivi
   
   La gestion inadéquate des résultats anormaux, que ce soit des frottis, ou des biopsies est à l’origine d’une perte de chance non négligeable, pour les patientes.
   Le manque de discipline des femmes pour la surveillance, est également pointé à tous les stades de la prise en charge. La nécessité d’instaurer des procédures systématiques de convocation et de reconvocation est nécessaire, avec un contrôle de son efficacité.
   Le risque principal est qu’une patiente ayant un résultat cytologique ou histologique anormal soit perdue de vue et développe un cancer par absence de d’information ou de reconvocation.
   L’information directe de la femme, quel que soit le résultat de son frottis ou de sa biopsie, devrait être systématique.
   
   Au total, l’amélioration des performances de la colposcopie passe probablement par deux types de mesures :
   • Individuelles, basées sur le volontariat des colposcopistes pour améliorer leur pratique par une meilleure formation, la participation à des trainings, des audits d’auto-évaluation de leur pratique et l’adhésion à une charte de bonne pratique clinique basée sur l’application des recommandations européennes.
   • Collectives, basées sur l’augmentation du nombre de colposcopistes, la valorisation de l’examen et l’organisation du dépistage du cancer du col, avec des procédures de contrôle de qualité et des audits de résultats annuels.

Références bibliographiques :

Colposcopy for the diagnostic of squamous intraépithélial lesions : a meta-analysis
MITCHELL M.F. and Coll
Obstet Gynecol,1998 Apr,.

Validity of colposcopy in the diagnosis of early cervical neoplasia : a review
OLANIYAN O.B.
Afr J.Reprod Health, 2002 Dec.

Etat des lieux du dépistage du cancer du col en France
Rapport de l’INCA 2007

L’IRM mammaire, malgré ses indications croissantes reste un examen de seconde intention (après la mammographie et l’échographie) en dehors du contexte particulier du dépistage chez les femmes à très haut risque (mutations BRCA, ATCD familiaux conférant un RA cumulé >30%). Concernant l’acquisition des images, l’examen doit être bilatéral, utilisant des antennes sein dédiées, avec des séquences anatomiques (T1, T2) et une acquisition de séries dynamiques avant puis avec injection en bolus de sels de Gadolinium (analyse sur 5-6 minutes après injection). La résolution spatiale primant sur l’analyse cinétique pour la caractérisation lésionnelle, une haute résolution spatiale est requise (épaisseur de coupes < 3mm, matrice avec une résolution de 1.5mm x1.5mm). L’interprétation utilise la soustraction d’images, les reconstructions multi- planaires (localisation précise des anomalies), les Maximum Intensity Projection (MIP), et les courbes de rehaussement lésionnel après injection au cours du temps. L’IRM ne doit pas être réalisée pour la caractérisation d’une anomalie détectée en imagerie standard (prélèvements percutanés) et ne remplace pas un bilan diagnostique standard incomplet (indication IRM justifiée en cas de lésion ACR4 ou 5 suspectée en mammographie et non localisable – échographie normale). Dans le contexte d’un cancer du sein (15% de multifocalité de type infiltrante quelle que soit la taille du cancer connu, 5% de bilatéralité), ses indications privilégiées sont : patiente N+ ou maladie de Paget du mamelon avec imagerie standard normale, cancers non évaluables (type lobulaire), indication de traitement néo-adjuvant, cancers de mauvais pronostic chez une femme jeune à seins denses, contexte de haut risque, suspicion de multifocalité en standard de ciblage difficile. Actuellement, il faut souligner que la détection IRM d’une multifocalité occulte n’améliore ni le taux d’exérèse chirurgicale in sano (essai COMICE) ni la survie ; il n’y a pas d’études pertinentes concernant le taux de récidive locale. Par contre, elle augmente le délai de prise en charge et le taux de mastectomie. Ainsi, tout rehaussement surnuméraire en IRM doit être classé (éviter l’ACR0) et faire l’objet d’une prise en charge rapide et efficiente pouvant aller jusqu’à des prélèvements guidés par IRM (lésions ACR4-5) si un diagnostic de malignité modifiait le geste chirurgical. Cette qualité de prise en charge est également impérative dans le contexte de dépistage chez les femmes à haut risque (filtre préalable de la consultation d’onco- génétique). L’IRM doit être réalisée en premier (examen le plus sensible) et en 2ème semaine du cycle, permettant d’orienter d’emblée le bilans standard (mammographie indispensable car faux négatifs IRM en cas de lésions in situ, échographie ciblée si IRM anormale) ; un compte-rendu de synthèse de tous les examens est indispensable avec une conduite- à- tenir claire. Dans un contexte de dépistage, la forte densité mammaire à elle seule ne constitue pas une indication d’IRM. La suspicion de récidive locale dans un sein traité est une bonne indication d’IRM (forte spécificité) lorsque l’imagerie suspecte une récidive dans le foyer opératoire (prélèvements percutanés à privilégier d’emblée pour les calcifications isolées ou lésions à distance du foyer opératoire) ou devant l’apparition de signes cliniques suspects avec une imagerie standard normale.

En conclusion, l’IRM est la technique d’imagerie la plus sensible dans la détection d’un cancer. Cependant, l’existence non négligeable d’un taux de faux- positifs requiert une analyse rigoureuse des images (à toujours interpréter avec l’imagerie standard) et la possibilité de réaliser des prélèvements guidés par IRM si besoin et ce dans un délai raisonnable (en particulier en cas de cancer avéré ou de contexte à très haut risque (spécificité des cancers d’index mitotique élevé, basal- like (triple négatif, CK 5+, p53+, EGFR +) chez les femmes avec mutations BRCA1).

La TDM mammaire a été développée à la fin des années 70 sur des prototypes dédiés aux seins. Lespatientes sont en pro cubitus, le tube et les détecteurs tournant dans un plan horizontal sous le plateau d’examen. (Chang CH 1977,1978 ;Gisvold JJ 1977). L’examen était long avec un temps de rotation de 10 secondes par coupe de 10 mm d’épaisseur et une reconstruction des images en temps différé de 90 secondes par image. Les doses de contraste iodé étaient de 300 ml en perfusion rapide. Tous ces paramètres et le coût global de l’examen et de l’équipement ont poussé à l’abandon de cette technique malgré une très bonne sensibilité dans le diagnostic des lésions malignes.

L’évaluation de cette technique a repris au début des années 80 sur des scanners conventionnels corps entier avec des sensibilités dans le diagnostic des lésions malignes de 87 à 97% (Chang CH 1982, Muller JN 1982). La dose totale à la peau était de 15 mGy par examen pour une exploration avant puis après contraste en coupes séquentielles. Le défaut majeur de ces études était l’absence d’indications spécifiques,la TDM étant comparée à la mammographie dans des séries de patientes le plus souvent symptomatiques ; les effectifs étaient insuffisants pour montrer un gain significatif de cette technique plus lourde et plus coûteuse que la mammographie. Deux études de cohortes ont été faites huit ans plus tard montrant une sensibilité de 100 % dans le diagnostic de cancer du sein (Farkas B 1990 ;Tohnosu N 1993).Ces études ne comportaient que des cancers.

La première indication spécifique est la recherche de récidive locale après traitement conservateur sur seins remaniés .Ces études ont montré une sensibilité de 91 % et une spécificité de 85 % dans le diagnostic de récidive locale qui est et reste la meilleure indication diagnostique de la TDM Mammaire. (Hagay C 1992, 1993,1996). La sensibilité étaient bonne y compris dans le groupe des lésions non palpables ce qui a conduit à évaluer la TDM dans ce sous-groupe, à un époque ou les micro ou macro biopsies guidées étaient inexistantes ou en balbutiements Dans le diagnostic des lésions non palpable la TDM avec scanners hélicoïdaux avait une sensibilité de 90 % et une spécificité de 77%. (Hagay C 1993,1995 ;Teifke A 1995 ; Ouhioun O 1997,Sardanelli F 1998). Cette indication diagnostique a perdu l’essentiel de son intérêt avec le développement des techniques de biopsies echoguidées ou stéréotaxiques et du développement de l’IRM non irradiante.

L’évaluation par TDM de l’efficacité locale des traitements néo adjuvants est une bonne indication d’autant que les problèmes de l’irradiation ne sont dans ces cas plus de mise. Plusieurs études ont montré son intérêt (Hagay C 1994,1995 ; Balleyguier C 1998 ; Watteau N 1998 ;Moyses B 2000 ,2001 ;Akashi Tanaka S 2001,Bollacchi F 2007 ) Les consoles de traitements permettent une quantification volumique basée sur le tissu tumoral rehaussé.

L’évaluation de l’extension tumorale pré thérapeutique étudiée essentiellement par des auteurs japonais est assez satisfaisante pour les lésions invasives beaucoup plus discutables en ce qui concerne les lésions in situ (Uematsu T 1997,2001 ,2002 ; Akashi Tanaka S 1998,2001 ;Hayakawa K 2008)

Le repérage préopératoire des lésions infra cliniques non repérables en stéréotaxie ou en échographie est une très bonne indication techniquement simple et rapide comportant de nombreuses études toutes concordantes. (Spillane RM 1996 ;Slanetz PJ 1999 ;Clouet M.1999 ;Giagounidis EM 2001 ;Hagay C 2005)

Les prélèvements guidés par la TDM sont peu évalués .L’absence de dispositif de compression et d’immobilisation du sein l’explique en partie. La cytoponction en décubitus peu résoudre certains cas difficiles mais les faux négatifs ne sont pas rares.
(Thévenin P 2006)Une étude récente semble montrer la faisabilité et l’efficacité de la macrobiopsie par aspiration sous contrôle TDM (Pistolese et Bolacchi RSNA 2008)

L’important frein à l’utilisation de la TDM mammaire est l’irradiation .Les avantages de cette technique en terme de résolution spatiale,de rapidité des explorations volumiques hélicoïdales donc de résolution temporelle (absence de flou cinétique, pas d’artefacts de soustraction comme en IRM) voire du coût du matériel et des examens explique les nombreuses recherches actuelles visant à diminuer les doses sur des appareils dédiés (retour au sources) permettant d’explorer un sein avec une dose de 4 mGy correspondant à 2 clichés mammographiques. (Gong X 2004,2006 ; Boone JM ; 2001 ,2006 ; Linfors K 2008)

En pratique, la TDM a des indications et des résultas équivalents à l’IRM Plusieurs bonnes indications ne posent pas le problème de l’irradiation : - Diagnostic de récidive après traitement conservateur. - Recherche de primitif mammaire devant une adénopathie métastatique axillaire Avec clinique mammographie et échographie négatives.

• Evaluation locale des traitements néo adjuvants.
• Les autres très bonnes indications sont
• Le repérage préopératoire des lésions non retrouvées en mammographie ou en échographie ou repérage techniquement impossible avec ces méthodes.
• Les prises de contraste isolées en IRM et non retrouvées après exploration échographique orientée.
• Les patientes claustrophobes ou agitées avec IRM non interprétable.
• Les autres contre indications de l’IRM (stimulateurs cardiaques, matériels ferromagnétiques...)

Notes : - Une bibliographie complète peut vous être adressée sur demande à l’adresse mail : c.hagay@stcloudhuguenin.org
Ou dans
- La Tomodensitométrie Mammaire, C.Hagay,C.de Maulmont, O.Ouhioun,C.Balleyguier,P.Cherel in LE SEIN Du Normal Au Pathologique : L’état de l’Art ; Marc Espié André Gorins , p 405-423 Eska Edit. 08 2007.

- Une description de la technique du Scanner Mammaire dans :
GUIDE PRATIQUE à l’usage des MEDECINS RADIOLOGUES SOCIETE FRANCAISE DE RADIOLOGIE p732-739.Bialec Ed. NANCY JUIN 2009

I- Introduction

Le rôle de la contraception d’urgence
On estime à près de 88 millions le nombre de grossesses non prévues à travers le monde, malgré l’existence de méthodes de contraception hautement efficaces. Ceci est vrai pour la France, qui comme d’autres pays offre le paradoxe à la fois d’un taux élevé d’utilisation de la contraception mais de près de 13% des grossesses non prévues et d’un taux d’avortements est 21 %. Le nombre constant d’IVG au fil des années est l’un des marqueurs de cette situation. Les raisons sont multiples et parfois difficiles à gérer. La contraception d’urgence fait partie des moyens susceptibles d’améliorer cette situation.

L’histoire de la contraception d’urgence dite du »lendemain»
Elle remonte au début du siècle dernier et successivement de fortes doses d’estrogène (Haspels 1973), un progestatif (Kesserû 1974), la pilule (Yuzpe 1977), le stérilet (Lippes 1979), et enfin le RU 486 (Webb 1992) ont été proposés.
Aujourd’hui en France le produit de référence est le lévonorgestrel (LNG) à la dose de 1,5 mg (Norlévo®), dont l’accès a été facilité (disponible sans ordonnance, délivrance anonyme et gratuite chez les mineures). Cette méthode s’est avérée plus efficace et mieux tolérée que la méthode de Yuzpe (RR 0,51). Par contre, elle est moins efficace que le RU 486 (RR 2,01) et sa prescription est limitée aux 72 premières heures après un rapport no protégé (RNP). Elle constitue cependant aujourd’hui …encore la méthode de référence.

Les SPRMs (Selective progesterone recepteur modulator)
Il s’agit d’agents stéroïdiens, ou non, qui se lient aux récepteurs de la progestérone en modulant la transcription de manière positive ou négative, de manière spécifique selon le tissu. De nombreuses molécules on été synthétisées. Ils ont l’avantage, entre autres, d’être dépourvus d’effets secondaires vasculaires ou hépatiques. Ils sont capables d’inhiber le pic de LH et l’ovulation et induisent une aménorrhée, tout en préservant le milieu estrogénique. Leurs applications thérapeutiques sont nombreuses, certaines en cours de développement. La seule difficulté, pour leur utilisation à long terme, est représentée par leurs effets endométriaux particuliers.

II- La première application clinique des SPRMs : ellaOne®

L’ulipristal acétate :
Il s’agit d’un comprimé oral, contenant 30 mg d’ulipristal acétate (UPA) micronisé, dérivé de la 19- norprogestérone. Il a une haute affinité pour le récepteur à la progestérone avec une activité antagoniste, mais sans activité agoniste.
L’UPA a une grande biodisponibilté par voie orale atteignant 80%, une demi-vie de 32 heures ; il est éliminé principalement par voie biliaire.

Le mécanisme d’action
Les données expérimentales chez l’animal et les études en clinique humaine contre placebo, ont montré que son mécanisme d’action était l’inhibition de la rupture folliculaire. Cette inhibition de l’ovulation est obtenue jusqu’au moment du début du pic de la LH. Il n’a pas d’effet ni sur l’endomètre ni après l’ovulation, les grossesses survenant dans ces cas évoluent normalement. Aucun effet tératogène n’a été observé chez l’animal.

L’efficacité
Elle a été déterminée par deux essais comparatifs randomisés avec le LNG. La première étude, comportant 1546 femmes, a porté sur une prise dans les 72 heures suivant le RNP (1). La deuxième, 1899 femmes, a élargi le délai de la prise à 120 heures (2). La méta analyse des deux essais porte sur 3445 femmes (3). L’UPA est deux fois plus efficace que le LNG avec un OR à 0,55 (IC de 0,32 à 0,93).
Parmi les facteurs modifiant les résultats figurent le moment de la prise par rapport au RNP, la probabilité de conception, la survenue de rapports ultérieurs non protégés et le poids.

La tolérance
Les effets secondaires se sont avérés comparables à ceux observés avec le LNG. Ils sont exceptionnellement sérieux et leur fréquence dépasse rarement 10 %. Les règles suivantes surviennent à la date prévue chez 80,8 % des patientes. Un retard supérieur à 7 jours est observé dans 13,1 % des cas. Les règles ne sont modifiées ni dans leur durée ou ni dans leur intensité.

Recommandations pratiques
Les deux seules contre indications sont une hypersensibilité à l’UPA ou aux excipients contenus dans le comprime et la grossesse.
Le comprimé doit être pris, éventuellement en même temps que d’autres aliments, dans les 120 heures suivant un RNP. Si un vomissement survient dans les 3 heures suivant la prise, un autre comprimé doit être administré.
En cas d’allaitement, la lipophilie de l’ulipristal acétate peut conduire à son excrétion dans le lait. L’allaitement doit donc être différé de 36 heures après la prise d’UPA, sinon il faut choisir le LNG. L’UPA peut réduire l’efficacité de la prise concomitante d‘un progestatif contraceptif.

Au total, ellaOne® représente une réelle avancée en contraception d’urgence car :

• Elle s’avère deux fois plus efficace que le LNG
• Son efficacité est maintenue jusqu’à 5 jours
• L’efficacité est est moins affectée par les excès du poids (ellaOne demeure aussi efficace chez des femmes ayant un IMC jusqu’à 35)
• Sa tolérance est aussi bonne que celle du LNG
• La grossesse et l’hypersensibilté à ses composants sont les seules contre indications

1- Creinin MD et al. Obstet Gynecol 2006
2- Cameron S et al. European Society of Gynecology, Roma, Sept 11 2009
3- Gemzell K et al. European Society of Gynecology, Roma, Sept 11 2009

Les formes héréditaires des cancers du sein correspondent à des affections rares ne rendant compte que de l’ordre de 5% des cas. Leur identification est cependant essentielle compte tenu des risques tumoraux élevés des femmes atteintes qui justifient la mise en oeuvre de stratégies de dépistage et de prise ne charge spécifiques d’efficacité démontrée.
Les mutations constitutionnelles des gènes BRCA1 et BRCA2 rendent compte de la majorité des formes héréditaires et sont associées à un risque élevé de cancer du sein (risques cumulés au cours de l’existence évalués à 70% et 50% respectivement) et de l’ovaire (risques cumulés évalués à 40% et 20% respectivement). Les carcinoses péritonéales primitives et les carcinomes tubaires font également partie du spectre de l’affection, de même que les adénocarcinomes pancréatiques et prostatiques et les mélanomes malins cutanés, au moins pour les mutations du gène BRCA2.
Les principaux éléments cliniques évocateurs d’une telle prédisposition sont les suivants : agrégation familiale de cancers du sein ; âge(s) au(x) diagnostic(s) précoces ; association à un (des) cas de cancer(s) de l’ovaire ; cas masculin(s). Ils doivent être systématiquement recherchés. Les indications d’étude génétique moléculaire peuvent être résumées schématiquement comme suit : i) = 3 cas de cancers du sein diagnostiqués chez des femmes apparentées au 1er degré ou au 2nd degré lorsque l’intermédiaire est un homme et quelque soient les âges aux diagnostics ;ii) 2 cas de cancers du sein diagnostiqués chez des femmes apparentées au 1er degré ou au 2nd degré lorsque l’intermédiaire est un homme si l’un des cas a été diagnostiqué à un âge < 40 ans ou en cas de diagnostics à des âges < 50 ans et < à 70 ans ; iii) 1 cas de cancer du sein en cas d’âge au diagnostic à un âge < 36 ans et/ou de type medullaire et/ou d’association à un cas de cancer de l’ovaire et/ou de sexe masculin. Ces indications ont été récemment élargies à tout cas de carcinome ovarien diagnostiqué à un âge < 70 ans. Lorsque l’indication d’une étude moléculaire est finalement retenue, un prélèvement sanguin est réalisé après obtention du consentement de la patiente, à l’occasion d’une consultation dédiée. La mise en place d’une assistance psychologique doit être systématiquement proposée. Les résultats ne sont généralement obtenus qu’après plusieurs mois. L’identification d’une mutation sur un premier prélèvement impose la réalisation d’une étude confirmatoire à partir d’un prélèvement indépendant (second prélèvement sanguin ou prélèvement salivaire par exemple)
L’augmentation importante du risque mammaire justifie la mise en place d’une surveillance mammaire clinique et radiologique « optimisée » intégrant l’IRM chez les femmes porteuses d’une mutation. La mastectomie prophylactique est une alternative possible chez les femmes demandeuses (en particulier en cas de difficultés du suivi clinico-radiologique et/ou en cas d’antécédent de mastectomie radicale pour cancer). L’indication d’annexectomie bilatérale prophylactique est consensuelle. Cette chirurgie est généralement proposée à l’âge de 40 ans en cas de mutation du gène BRCA1, de 50 ans en cas de mutation du gène BRCA2. Il n’existe à l’heure actuelle pas de possibilité de chimio-prévention mais des travaux de recherche clinique sont actuellement en cours dans ce domaine. Les inhibiteurs d’aromatase et les inhibiteurs de PARP sont de bons candidats pour une telle stratégie.
L’identification d’une mutation d’un gène BRCA chez une femme atteinte permet d’envisager dans un second la réalisation d’un test moléculaire ciblé chez ses apparentés afin de savoir s’ils ont ou non hérité de cette mutation. La transmission se faisant sur le mode autosomique dominant, le 2 risque est de 50% pour chacun des enfants quelque soit son sexe ainsi que pour les membres de la fratrie. Il est important de définir l’origine parentale de la mutation identifiée afin de proposer également un test aux apparentés à risque dans la branche parentale correspondante.
La négativité de l’étude moléculaire ne remet pas nécessairement en cause l’existence d’une prédisposition génétique majeure et les recommandations pour la prise en charge sont alors basées sur l’évaluation des risques tumoraux à partir des données de l’histoire personnelle et familiale.
Le syndrome de Peutz-Jeghers, la maladie de Cowden, le syndrome de Li-Fraumeni et les formes héréditaires de cancers de l’estomac et du sein sont d’autres formes héréditaires de cancers du sein. Elles doivent être systématiquement évoquées en cas d’agrégation familiale de cancers du sein en l’absence de mutation identifiable d’un gène BRCA et/ou en cas de présentation clinique évocatrice.

L’influence des hormones stéroïdes féminines sur la maladie migraineuse est bien illustrée par les crises migraineuses menstruelles (CMM) qui peuvent être pures ou associées à d’autres crises survenant en dehors de cette période du cycle. Les CMM, probablement déclenchées par la chute de l’estradiolémie, ont la particularité d’être difficile à traiter, induisant fréquemment une récurrence faisant qu’après une efficacité immédiate du traitement la crise a tendance à réapparaître. Elles posent donc parfois de grandes difficultés thérapeutiques. Le but de cette présentation est de faire une revue des données disponibles sous l’angle de la médecine factuelle en insistant sur les approches « nouvelles », notamment celles qui visent à réaliser une prophylaxie séquentielle brève par l’utilisation de triptans.

L’influence des hormones stéroïdes féminines sur la maladie migraineuse est bien illustrée par les crises migraineuses menstruelles (CMM) qui peuvent être pures ou associées à d’autres crises survenant en dehors de cette période du cycle. Les CMM, probablement déclenchées par la chute de l’estradiolémie, ont la particularité d’être difficile à traiter, induisant fréquemment une récurrence faisant qu’après une efficacité immédiate du traitement la crise a tendance à réapparaître. Elles posent donc parfois de grandes difficultés thérapeutiques. Le but de cette présentation est de faire une revue des données disponibles sous l’angle de la médecine factuelle en insistant sur les approches « nouvelles », notamment celles qui visent à réaliser une prophylaxie séquentielle brève par l’utilisation de triptans.

L’influence des hormones stéroïdes féminines sur la maladie migraineuse est bien illustrée par les crises migraineuses menstruelles (CMM) qui peuvent être pures ou associées à d’autres crises survenant en dehors de cette période du cycle. Les CMM, probablement déclenchées par la chute de l’estradiolémie, ont la particularité d’être difficile à traiter, induisant fréquemment une récurrence faisant qu’après une efficacité immédiate du traitement la crise a tendance à réapparaître. Elles posent donc parfois de grandes difficultés thérapeutiques. Le but de cette présentation est de faire une revue des données disponibles sous l’angle de la médecine factuelle en insistant sur les approches « nouvelles », notamment celles qui visent à réaliser une prophylaxie séquentielle brève par l’utilisation de triptans.

L’influence des hormones stéroïdes féminines sur la maladie migraineuse est bien illustrée par les crises migraineuses menstruelles (CMM) qui peuvent être pures ou associées à d’autres crises survenant en dehors de cette période du cycle. Les CMM, probablement déclenchées par la chute de l’estradiolémie, ont la particularité d’être difficile à traiter, induisant fréquemment une récurrence faisant qu’après une efficacité immédiate du traitement la crise a tendance à réapparaître. Elles posent donc parfois de grandes difficultés thérapeutiques. Le but de cette présentation est de faire une revue des données disponibles sous l’angle de la médecine factuelle en insistant sur les approches « nouvelles », notamment celles qui visent à réaliser une prophylaxie séquentielle brève par l’utilisation de triptans.

La nouvelle Loi HPST, met la patiente, en gynécologie obstétrique, au centre du dispositif. Pour les uns, cette loi est une mauvaise Loi en ce qu’elle enferme les praticiens dans de nouvelles contraintes face aux gestionnaires. Pour les autres, elle encadre les installations, délègue de nouvelles tâches aux sages femmes, aux infirmières. Nul n’est content en fait d’avoir à changer ses habitudes. Ses habitudes de pensée et d’exercer dans un système de solidarité. Et qui plus est en crise.
Pour les uns, les pouvoirs publics ont fait le choix de la pénurie en obligeant les médecins à changer leur manière de prescrire, en les obligeant en quelque sorte à aller exercer dans les zones sous-médicalisées. Pour d’autres qui y voient là l’occasion de pérenniser un système de prise en charge assez égalitaire, la loi offre un nouveau modèle d’organisation fondé sur la qualité, qualité par rapport à une évaluation, qualité par rapport à des choix économiques.
En fait, cette Loi sera ce qu’en feront les hommes. Si, devant une démographie affaiblissant encore le corps des spécialistes médicaux, on renforce leur formation, on les organise pour qu’ils traitent les cas relevant de leur art et qu’on s’appuie sur des délégations et qu’ainsi on renforce la qualité en général on aura gagné économiquement… et humainement !
Si devant un refus des étages supérieurs, on les conduit à l’abîme (transformation totale du système, médecine libérale chère pour un petit nombre) et que dans le même temps la puissance publique est amenée à casser le formidable amortisseur de crise qu’est la protection sociale, on aura des hôpitaux appauvris, des médecins sans vocation et une qualité « à la soviétique ».
Les lois sont ce qu’en font les hommes, nous avons deux obligations : la première de faire vivre la qualité, la deuxième de ne jamais perdre de vue que nous sommes les patients et les contribuables de demain.

L’insuline est un facteur de risque démontré de cancer du sein au moins aussi important que l’oestradiol et joue indiscutablement un rôle dans de nombreux faits d’observation cliniques et épidémiologiques comme : l’augmentation du risque chez les obèses après la ménopause, sa diminution par l’exercice physique, le maintient du risque en post ménopause malgré la baisse de l’oestradiol (en post ménopause apparaît une insulino résistance), le rôle de la vitesse de croissance en péri pubertaire, les modifications du risque lié aux circonstances de la naissance de la femme qui aura un cancer du sein, l’augmentation du risque chez les diabétiques de type 2 et chez ces derniers la diminution probable du risque sous biguanides et son augmentation sous sulfamides hypoglycémiantes etc.
Mais encore plus intéressant est de se reporter à l’influence des THM sur le risque de cancer du sein :

• L’apport d’oestradiol seul n’augmente pas le risque de cancer du sein et même le diminue (voir l’étude WHI), rappelons que l’oestradiol améliore l’insulino sensibilité.
• Les progestatifs artificiels en association avec les oestrogènes augmentent le risque (WHI, E3N) alors que l’association avec la progestérone ne modifie pas le risque (E3N). Rappelons que l’étude PEPI nous a appris que les progestatifs artificiels augmentent l’insulino résistance alors que ce n’est pas le cas de la progestérone naturelle !

Les hormones stéroïdes sexuelles sont loin d’être seules en cause dans la genèse et la promotion des cancer du sein et qu’il serait peut être temps de changer de bouc émissaire pour ne plus négliger une partie si importantes des données épidémiologiques disponibles.

Cancer du sein, double peine ou peine à deux, peine partagée ou refusée, peine reconnue ou niée ?

Le partenaire est bien sûr l'interlocuteur privilégié, celui par qui arrive le scandale ou l’apaisement, celui qui se détourne ou au contraire celui qui rend sa confiance en elle à cette femme qui doute et redoute la perte de son pouvoir de séduction. Est-il conjoint par des liens officiels et sociaux ou partenaire par des liens affectifs et intimes, couple récent ou ayant déjà traversé des orages ? Selon les cas, selon les couples, éloignement ou rapprochement traduiront le ressenti de l’autre. Le cancer fait peur, une peur archaïque avec la fuite comme seule issue mais il peut aussi réveiller une volonté et une capacité d’empathie et d’étayage.. Le cancer du sein agit comme un révélateur. Dans tous ces cas, difficile d’être « l’autre », le bien-portant mais aussi le plus proche, le plus épié parfois, aux côtés d’une femme mortellement blessée dans sa féminité et sa sexualité, difficile de trouver les mots et les gestes justes.

La sexualité, ce langage, cet échange, serait-elle incompatible avec l’image du corps salie par la maladie et ses traitements ? Non, mais c’est dans ce temps de l’APRES que l’avenir va se dessiner pour la femme, son homme, leur couple et…leurs médecins !

La TEP au 18 FDG n’a aucune place dans la surveillance systématique du cancer du sein traité. En revanche, il s’agit d’un examen fondamental dès lors qu’il existe une suspicion de récidive. On peut distinguer 3 situations différentes :

• La première consiste à recherche un ou des foyers de récidives lorsque les marqueurs tumoraux s’élèvent sans qu’une cause loco-régionale ne soit retrouvée. La TEP FDG a une valeur localisatrice élevée dans cette indication.
• La seconde consiste à refaire un bilan d’extension en cas de récidive prouvée et semblant localisée afin d’orienter au mieux la thérapeutique.
• La troisième consiste à identifier une lésion douteuse sur des examens radiologiques qui ne permettent pas de conclusion certaine ; dans un autre registre, la TEP permet de distinguer des foyers « actifs » évolutifs de foyers « cicatriciels » non évolutifs.

De plus en plus, les indications de suivi thérapeutique se précisent et en cas de récidive métastatique ; en effet, la TEP FDG est de plus en plus proposée comme outil d’évaluation précoce thérapeutique dans cette indication.

Ces situations cliniques relativement fréquentes font de la TEP un examen clé dans « l’ après » cancer du sein. Le nombre de machines TEP aujourd’hui implantées dans les services de médecine nucléaire rend cet examen accessible à toutes les femmes susceptibles d’en bénéficier...