Le caractère hormonodépendant des cancers du sein et de la prostate justifie l’utilisation de traitements hormonomodulateurs qui sont à l’origine d’un hypogonadisme qui conduit à une perte osseuse et à une augmentation du risque de fracture. Chez les femmes ayant un cancer du sein, de larges essais randomisés ont montré que les inhibiteurs de l’aromatase de 3ème génération (anastrozole, letrozole, exemestane) sont associés à une augmentation du risque de fracture et une perte osseuse comparable. Les agonistes de la GnRH utilisés dans les cancers hormonodépendants entraînent une perte osseuse
accélérée et une augmentation du risque de fracture dès la première année de traitement avec un effet dose et durée dépendant. La mesure de la densité minérale osseuse est nécessaire avant de débuter un traitement hormonomodulateur. Une prévention de la perte osseuse par bisphosphonates est nécessaire chez les sujets ayant une ostéoporose densitométrique avec ou sans fracture.

Il s'agira de 3 cas cliniques en traumatologie du sport concernant l'épaule et le genou avec présentation clinique et confrontation de l'imagerie notamment et synthèse de la présentation avec la prise en charge thérapeutique à apporter. Le traitement peut se concevoir en préventif : la prévention de l’ostéoporose postménopausique par les estroprogestatifs à une très vaste échelle n’est plus de mise actuellement, mais ces traitements administrés pendant quelques années (essentiellement à visée de réduction des troubles climatériques) exercent indiscutablement un effet préventif tant au plan de la densitométrie que de la réduction des fractures. Les Serms peuvent s’avérer également intéressants dans ce type d’indications.
Le traitement préventif des carences vitamino-calciques constitue un élément capital à tous les âges.
En ce qui concerne le traitement curatif, on peut avoir recours soit à des traitements antirésorbeurs, soit à des traitement ostéoformateurs, soit à un médicament qui associe ces deux propriétés.

Les traitements antirésorbeurs sont dominés par les bisphosphonates. Des formes hebdomadaires ou mensuelles constituent maintenant le meilleur choix. Les formes injectables se développent. En particulier le zolédronate IV annuel constitue une nouvelle opportunité. Le raloxifène a aussi cette indication de traitement de l’ostéoporose constituée. D’autres antirésorbeurs sont en développement (en particulier, un anti-rank ligand).

L’ostéoformateur actuellement utilisé est le tériparatide, indiqué dans les formes multifracturaires vertébrales, et sur un an et demi.
Le ranélate de strontium a à la fois des propriétés d’ostéoformateur et d’antirésorption. Il a également, comme les autres thérapeutiques, prouvé son efficacité antifracturaire et ce dans de nombreuses situations et sur plusieurs types de fractures.

Plusieurs autres médicaments sont en développement mais des mesures simples telles que la conservation d’une activité physique raisonnable et la correction des insuffisances en vitamine D constituent des mesures très importantes, de même que la prévention des chutes chez le sujet âgé.

Il s'agira de 3 cas cliniques en traumatologie du sport concernant l'épaule et le genou avec présentation clinique et confrontation de l'imagerie notamment et synthèse de la présentation avec la prise en charge thérapeutique à apporter. Le traitement peut se concevoir en préventif : la prévention de l’ostéoporose postménopausique par les estroprogestatifs à une très vaste échelle n’est plus de mise actuellement, mais ces traitements administrés pendant quelques années (essentiellement à visée de réduction des troubles climatériques) exercent indiscutablement un effet préventif tant au plan de la densitométrie que de la réduction des fractures. Les Serms peuvent s’avérer également intéressants dans ce type d’indications.
Le traitement préventif des carences vitamino-calciques constitue un élément capital à tous les âges.
En ce qui concerne le traitement curatif, on peut avoir recours soit à des traitements antirésorbeurs, soit à des traitement ostéoformateurs, soit à un médicament qui associe ces deux propriétés.

Les traitements antirésorbeurs sont dominés par les bisphosphonates. Des formes hebdomadaires ou mensuelles constituent maintenant le meilleur choix. Les formes injectables se développent. En particulier le zolédronate IV annuel constitue une nouvelle opportunité. Le raloxifène a aussi cette indication de traitement de l’ostéoporose constituée. D’autres antirésorbeurs sont en développement (en particulier, un anti-rank ligand).

L’ostéoformateur actuellement utilisé est le tériparatide, indiqué dans les formes multifracturaires vertébrales, et sur un an et demi.
Le ranélate de strontium a à la fois des propriétés d’ostéoformateur et d’antirésorption. Il a également, comme les autres thérapeutiques, prouvé son efficacité antifracturaire et ce dans de nombreuses situations et sur plusieurs types de fractures.

Plusieurs autres médicaments sont en développement mais des mesures simples telles que la conservation d’une activité physique raisonnable et la correction des insuffisances en vitamine D constituent des mesures très importantes, de même que la prévention des chutes chez le sujet âgé.

Il s'agira de 3 cas cliniques en traumatologie du sport concernant l'épaule et le genou avec présentation clinique et confrontation de l'imagerie notamment et synthèse de la présentation avec la prise en charge thérapeutique à apporter. Le traitement peut se concevoir en préventif : la prévention de l’ostéoporose postménopausique par les estroprogestatifs à une très vaste échelle n’est plus de mise actuellement, mais ces traitements administrés pendant quelques années (essentiellement à visée de réduction des troubles climatériques) exercent indiscutablement un effet préventif tant au plan de la densitométrie que de la réduction des fractures. Les Serms peuvent s’avérer également intéressants dans ce type d’indications.
Le traitement préventif des carences vitamino-calciques constitue un élément capital à tous les âges.
En ce qui concerne le traitement curatif, on peut avoir recours soit à des traitements antirésorbeurs, soit à des traitement ostéoformateurs, soit à un médicament qui associe ces deux propriétés.

Les traitements antirésorbeurs sont dominés par les bisphosphonates. Des formes hebdomadaires ou mensuelles constituent maintenant le meilleur choix. Les formes injectables se développent. En particulier le zolédronate IV annuel constitue une nouvelle opportunité. Le raloxifène a aussi cette indication de traitement de l’ostéoporose constituée. D’autres antirésorbeurs sont en développement (en particulier, un anti-rank ligand).

L’ostéoformateur actuellement utilisé est le tériparatide, indiqué dans les formes multifracturaires vertébrales, et sur un an et demi.
Le ranélate de strontium a à la fois des propriétés d’ostéoformateur et d’antirésorption. Il a également, comme les autres thérapeutiques, prouvé son efficacité antifracturaire et ce dans de nombreuses situations et sur plusieurs types de fractures.

Plusieurs autres médicaments sont en développement mais des mesures simples telles que la conservation d’une activité physique raisonnable et la correction des insuffisances en vitamine D constituent des mesures très importantes, de même que la prévention des chutes chez le sujet âgé.

Les anti-dépresseurs en rhumatologie pour leurs effets antalgiques
C’est à une équipe de neurologues français que l’on doit la découverte, d’ailleurs fortuite, d’un effet antalgique de l’imipramine. Depuis cette publication parue en 1960, un certain nombre de travaux portant sur l’effet antalgique des antidépresseurs se sont multipliés aboutissant notamment aux recommandations ADER, publiées par les membres du CEDR en 2006.
Actuellement, on distingue trois familles d’antidépresseurs : les imipraminiques serotoninergiques et noadrenergiques (tous les imipraminiques ne sont pas des tricycliques), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine, antidépresseurs dits mixtes. Nous évoquerons leurs mécanismes d’action et leurs indications en rhumatologie. Puis nous discuterons ensemble de l’expérience de chacun en la matière.

PRESCRIRE UN COXIB EN 2009
Le choix de la prescription d’un Coxib en 2009 ne peut être dissocié de celui de la prescription d’un AINS en général. Lors de cette séance « Petit Déjeuner Débat » seront débattus les différents critères de choix qui doivent nous conduire à une prescription optimisée pour chaque patient.
Au-delà de la règle d’or « la posologie la plus faible et la durée la plus courte », la prescription d’un AINS et/ou d’un Coxib doit tenir compte bien évidemment de la pathologie mais aussi du terrain de prescription notamment des antécédents digestifs, cardio-vasculaires, et des caractéristiques propres à chaque molécule AINS ou Coxib.
La grande polémique sur le risque cardio-vasculaire sera alimentée par la dernière méta-analyse publiée en 2009 sur ce sujet.
Ce « Petit Déjeuner Débat » sera l’occasion d’un échange inter actif basé sur l’analyse des données récentes de la littérature confrontées aux expériences cliniques de chacun.

Ulcères digitaux et sclérodermie systémique
Il y a au cours de la sclérodermie systémique (ScS) trois grands types d’ulcères digitaux : les ulcérations survenant sur calcifications sous-cutanées, les ulcérations survenant en regard des reliefs osseux qui sont habituellement mécaniques et les ulcérations ischémiques. Les ulcérations ischémiques sont la conséquence de la microangiopathie. Les ulcères ischémiques sont très fréquents et concernent environ la moitié des patients. Ces ulcères surviennent plus fréquemment chez les patients atteints de ScS diffuses (2/3 des patients concernés) que chez les patients atteints de ScS limitées (1/3 des patients concernés). La maladie ulcéreuse digitale débute trois fois sur quatre dans les 5 premières années qui suivent le 1er symptôme hors Raynaud. L’absence de traitement par vasodilatateurs et le tabac sont deux facteurs favorisant la survenue des ulcères digitaux. Les traumatismes constituent aussi un facteur inducteur classique. Certains patients souffrent d’ulcères multiples et récidivants, ce sont surtout ceux qui vont récidiver dans les deux premières années suivant un 1er épisode d’ulcère digital. Ces ulcérations sont douloureuses et altèrent considérablement la qualité de vie. Le risque infectieux est important et concerne 9,5 pour 100 patient-années souffrant d’ulcérations digitales. Le risque d’amputation est aussi important et concerne 1,2 pour 100 patientannées du groupe souffrant d’ulcérations digitales. Le traitement des ulcérations digitales est tout
d’abord préventif en se protégeant du froid, des traumatismes. La prise quotidienne de vasodilatateurs est recommandée. En cas d’ulcérations actives, le traitement est aujourd’hui bien codifié et comporte 6 principales étapes : laver, anesthésier localement, assurer une détersion, nettoyer la plaie, traiter les berges de la plaie, appliquer un pansement primaire et secondaire si nécessaire. L’iloprost IV constitue une alternative en cas d’ulcérations évolutives. Le sildénafil pourrait constituer une alternative intéressante mais son bénéfice sur la cicatrisation doit encore être démontré par un essai randomisé. Le bosentan, un antagoniste mixte des récepteurs de l’endothéline, a démontré son efficacité dans deux études randomisées dans la prévention des récidives d’ulcérations digitales. Il a obtenu une AMM dans cette indication et peut être prescrit pour réduire le nombre de nouveaux ulcères digitaux chez les patients atteints de ScS et d’ulcères digitaux évolutifs. Dans tous les cas, la prise en charge des ulcérations digitales de la sclérodermie doit être multidisciplinaire.

Biothérapies et maladies systémiques auto-immunes
Le développement extraordinaire des biothérapies au cours des ces 15 dernières années dans la polyarthrite rhumatoïde permet d’espérer que quelques unes d’entre elles obtiendront dans un proche avenir une AMM dans certaines des maladies systémiques auto-immunes. Les premières à s’y être essayées sont les anti-TNF qui malheureusement ont été en échec lorsque les études randomisées ont été réalisées dans le syndrome de Sjögren primitif et dans la granulomatose de Wegener. L’anakinra
dont le bénéfice apparaît plutôt modeste dans la polyarthrite rhumatoïde a trouvé un domaine d’efficacité remarquable mais dans certaines maladies auto-inflammatoires, particulièrement celles liées à une mutation du gène de la cryopyrine (syndrome de Muckel-Wells et urticaire familiale au froid). Les anti-CD20, et particulièrement le rituximab qui a obtenu une AMM dans la polyarthrite rhumatoïde, constituent un espoir thérapeutique considérable pour le lupus érythémateux systémique. Le rituximab a
d’ailleurs un protocole thérapeutique temporaire pour le lupus systémique et les vascularites systémiques (notamment les vascularites sur cryoglobulinémie) qui résistent aux traitements conventionnels, associant corticoïdes et immunosuppresseurs. Deux études randomisées avec le rituximab, l’une dans le lupus sans atteinte rénale, l’autre dans le lupus avec atteinte rénale, sont malheureusement négatives du fait du schéma des études où les doses de corticoïdes ont vraisemblablement noyées le bénéfice potentiel du rituximab. L’ocrelizumab, autre monoclonal CD20 totalement humanisé, est actuellement en cours d’évaluation dans le lupus avec atteinte rénale mais avec un schéma de corticoïdes qui laisse sans doute un peu plus de chance à la molécule de démontrer son efficacité. L’abatacept qui a aussi obtenu une AMM dans la polyarthrite rhumatoïde n’a malheureusement pas démontré une supériorité au placebo mais pourrait être intéressant dans un sous-groupe de patients avec atteinte articulaire. Le belimumab, anticorps monoclonal humanisé anti- BLyS, n’a malheureusement pas non plus montré dans une 1ère étude de phase II de bénéfice significatif comparativement au placebo. Néanmoins il semble efficace chez les patients lupiques avec anticorps antinucléaires. L’atacicept est actuellement en cours d’évaluation dans le lupus systémique avec ou sans atteinte rénale. La difficulté d’évaluation de l’activité du lupus par le score BILAG, parfois son manque de sensibilité au changement et les doses importantes de corticoïdes utilisées dans la plupart des essais randomisés lupus avec biothérapie expliquent vraisemblablement ces différents échecs sur l’objectif principale.

Le Tableau 57 en 2009
Le tableau 57 (affections peri articulaires provoquées par certains gestes et postures de travail) pose de nombreux problèmes d’interprétation et par là même d’application homogène du principe de réparation des maladies professionnelles indemnisables. Ceci tient notamment au fait qu’il concerne des pathologies ubiquitaires et multifactorielles, avec des facteurs de risques synergiques, dont la composante professionnelle relève de nombreux secteurs d’activité très diversifiés. La présomption d’imputabilité (absence de nécessité d’apporter la preuve) sera déterminée par le
respect de conditions médicales souvent floues (terminologie ancienne, souvent imprécise) et administratives : travaux dans une liste limitativement définie, absence de durée minimale d’exposition ou d’évaluation du risque). Ces imprécisions laissent une large place à l’appréciation personnelle et favorisent le recours au comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles ( CRRMP). Cette procédure complémentaire de reconnaissance des MP, fondée sur l’expertise individuelle et
l’apport de la preuve, dépend de l’avis motivé de ce Comité régional (CRRMP). L’atelier abordera ces différentes problématiques ainsi que les pistes d’évolutions attendues ( tableau en cours de re-examen).

Biothérapies et maladies systémiques auto-immunes
Le développement extraordinaire des biothérapies au cours des ces 15 dernières années dans la polyarthrite rhumatoïde permet d’espérer que quelques unes d’entre elles obtiendront dans un proche avenir une AMM dans certaines des maladies systémiques auto-immunes. Les premières à s’y être essayées sont les anti-TNF qui malheureusement ont été en échec lorsque les études randomisées ont été réalisées dans le syndrome de Sjögren primitif et dans la granulomatose de Wegener. L’anakinra
dont le bénéfice apparaît plutôt modeste dans la polyarthrite rhumatoïde a trouvé un domaine d’efficacité remarquable mais dans certaines maladies auto-inflammatoires, particulièrement celles liées à une mutation du gène de la cryopyrine (syndrome de Muckel-Wells et urticaire familiale au froid). Les anti-CD20, et particulièrement le rituximab qui a obtenu une AMM dans la polyarthrite rhumatoïde, constituent un espoir thérapeutique considérable pour le lupus érythémateux systémique. Le rituximab a
d’ailleurs un protocole thérapeutique temporaire pour le lupus systémique et les vascularites systémiques (notamment les vascularites sur cryoglobulinémie) qui résistent aux traitements conventionnels, associant corticoïdes et immunosuppresseurs. Deux études randomisées avec le rituximab, l’une dans le lupus sans atteinte rénale, l’autre dans le lupus avec atteinte rénale, sont malheureusement négatives du fait du schéma des études où les doses de corticoïdes ont vraisemblablement noyées le bénéfice potentiel du rituximab. L’ocrelizumab, autre monoclonal CD20 totalement humanisé, est actuellement en cours d’évaluation dans le lupus avec atteinte rénale mais avec un schéma de corticoïdes qui laisse sans doute un peu plus de chance à la molécule de démontrer son efficacité. L’abatacept qui a aussi obtenu une AMM dans la polyarthrite rhumatoïde n’a malheureusement pas démontré une supériorité au placebo mais pourrait être intéressant dans un sous-groupe de patients avec atteinte articulaire. Le belimumab, anticorps monoclonal humanisé anti- BLyS, n’a malheureusement pas non plus montré dans une 1ère étude de phase II de bénéfice significatif comparativement au placebo. Néanmoins il semble efficace chez les patients lupiques avec anticorps antinucléaires. L’atacicept est actuellement en cours d’évaluation dans le lupus systémique avec ou sans atteinte rénale. La difficulté d’évaluation de l’activité du lupus par le score BILAG, parfois son manque de sensibilité au changement et les doses importantes de corticoïdes utilisées dans la plupart des essais randomisés lupus avec biothérapie expliquent vraisemblablement ces différents échecs sur l’objectif principale.

Les corticoïdes « anges ou démons » ?
Les corticoïdes sont utilisés par les rhumatologues de façon quotidienne soit pour passer un cap (PR notamment), soit de façon continue (PPR-Horton, PR, connectivites et vascularites). Un groupe de l’EULAR, en 2007, a fait le point sur les risques de la corticothérapie (risque supérieur à 4% par année d’exposition), et des recommandations publiées en 2008 et 2009 positionnent mieux leurs indications et leur gestion dans les différentes pathologies.
L’objectif de cet atelier est de discuter, à partir de 3 cas cliniques :
- L’indication de la corticothérapie dans les cas d’arthrite débutante indifférenciée ou déjà
classable
- le rapport bénéfice-risque de la corticothérapie quelle que soit la pathologie
- la vitesse et le moyen de justifier la décroissance des corticoïdes selon la pathologie